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消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。
血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。
运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无
个人史 生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。
月经史 13 7
经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991…7…12，预产期1991…4…19。
28～30
婚产史 27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。
家族史 父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达26。6/17。3kPa（200/130mmHg）。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。
体格检查
一般情况 体温36。7℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压22。7/14。7kPa（170/110mmHg），身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。
皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。
淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。
头部
头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。
眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如，
结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良
好。
耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。
鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。
口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌
苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿
大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。
颈部 对称，柔软，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏
动，甲状腺不肿大。
胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩
张血管。双乳对称，未见异常。
肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。
心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。
触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩
擦感。
叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。
右（cm） 肋间 左（cm）
2。0 Ⅱ 2。5
2。0 Ⅲ 4。0
3。0 Ⅳ 6。5
Ⅴ 8。5
听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2》A2，未闻及杂音，无心包摩擦
音。
腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。
触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。
叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。
听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。
神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
产科情况
腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强、规则；估计胎儿体重3600g。
直肠指诊 宫颈30％消失，质软，宫口未开，先露头…2。
骨盆外测量 髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓＞90°。
检验及其他检查
血像：红细胞计数4×1012/L（400万），血红蛋白125g/L，白细胞计数9。6×109/L（9600）；中性76％，淋巴20％，嗜酸2％，单核2％。尿：蛋白＋＋，糖，镜检无特殊。粪黄软，镜检无异常。
小结
患者女性，28岁，停经41＋5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压22。7/14。7kPa，心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿＋，血红蛋白125g/L。
最后诊断 初步诊断
同右 1。妊娠41=周，一胎0产，LOA待产
2。妊娠高血压综合征，重度
病程记录
1991…5…1 9：00
患者因妊娠41＋5周，血压高13周，头痛、头晕2天，加重1小时入院。入院检查血压22。7/14。7kPa；下肢水肿＋，胎位LOA，胎心140/min，音强、规则，有不规则宫缩，直肠指诊先露头2，宫颈部分消失，宫口未开。血红蛋白125g/L，尿蛋白＋＋。
入院后处理
1。按先兆子痫常规护理，吸氧，数胎动；
2。降压、利尿、镇静 25％硫酸镁20ml＋1％普鲁卡因3ml，肌注，立即；
3。即邀眼科会诊，检查眼底；
4。明晨抽血测定肝、肾功能、血细胞比容；
5。找家属谈话交代病情，讲明妊娠高血压综合征（先兆子痫）。随时有发生子痫的可能；妊娠过期12天，患妊娠高血压综合征，胎盘易老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前应积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化，有情况及时处理。
古念辛/方建华
1991…5…3 患者入院第二天，经治疗后，头痛、头晕明显减轻，下肢水肿减退，血压今天波动于18。10～19。5/12。8～14。1kPa（136～146/90～106mmHg）。今晨空腹抽血检测肝、肾功能，已留12小时尿查E/C比值。眼科会诊意见：眼底检查双眼视盘颜色正常，边界清楚，动静脉比例未见异常改变，网膜无出血、渗血。复查尿蛋白＋，继续降压、利尿等处理。
待产记录 产程记录 分娩记录（见附表）
古念辛/方建华
待 产 记 录
姓名 王玉花 床号 21 住院号 130301
日期 时间 血压kPa 宫高cm 胎方位 胎心位 胎心率/min 浮肿 胎膜 特殊情况 处理 签名
1991 5…1 6：00 22。7/14。7 32
LOA 140 ＋ 未破 不规则宫缩 古念辛
7：00 20/14。7 140 胎动明显 胡美玉
5…4 7：00 17。3/10。7 32
LOA 136 方建华
7：30 120…124 吸氧 吴巧珍
7：40 120 静推三联，胎儿监护1次 方建华
产程记录
姓名 王玉花 床号21 住院号 130301
日期 时间 血压kPa 宫缩
胎方位 胎心率 胎心位置 直肠指诊 缩宫素剂量 特殊情况及处理 签名
强度 间歇 持续 宫口大小 宫颈厚薄 先露高低 胎膜破否
U/500ml 速度滴/min
1991 5…1 6：00 无 LOA 140 未开 部消 …2 未破 方建华
5…4 7：00 不 规 则 LOA 136 未开 部消 …2 未破 古念辛
7：50 LOA 120 吴巧珍
孕妇妊娠42＋1周，第一胎，妊娠高血压综合征，重度。已过期15天，5月3日查12小时尿E/C比值15。3。今下午9：30自觉胎动明显，即行胎儿监护一次，基线率低，偶有早期减速，胎儿反应较差，有缺氧现象。产妇尚未临产，不=为抢救胎儿，即准备在持续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术结束分娩，并将手术有一事实上危险性及胎儿有无先天畸形，临床上难以肯定等事项，向家属及产妇讲明，家属及产妇表示理解，并同间剖宫产术。
剖宫产指征：1。胎儿窘迫；2。过期妊娠；3。妊娠高血压综合征，重度。
古念辛/方建明
分娩记录
姓名 王玉花 床号 21 住院号 168711
产程开始 /年/月/日/时/分 胎膜破裂 1991年5月4日9时（自破 手术破√加速产程
宫口开全 /年/月/日/时/分 第一产程 /时/分 引产
胎儿娩出 1991年5月4日9时10分 第二产程 /时/分 分娩方式 自产 手术产√
胎盘娩出 1991年5月4日9时20分 第三产程 /时10分 总产程/时/分
胎盘娩出方式 母面 儿面√ 自然 人工剥离√ 胎盘完整√ 不完整
形态正常√ 异常 面积 20×18×2cm 重量500g
胎膜 完整√不完整 脐带长70cm绕颈一圈 羊水量 少√清 草绿√ 黄绿 粘稠√
会阴撕裂 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 切开（正中 左侧 右侧） 缝合内