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眼科情况 （书写格式同入院病历，见下页）。 6｜｜5
检验 血像：白细胞计数7。6×109/L（7600），中性76％，淋巴24％，红细胞4。20×1012/L（420万），血红蛋白140g/L，尿常规阴性。粪常规阴性。
最后诊断（1992…2…27） 初步诊断
同右 1。挫伤，左眼
（1）青光眼，继发性
（2）前房积血（＋＋）
（3）晶体半脱位
（4）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂
（5）虹膜睫状体炎，外伤性
（6）玻璃体积血
（7）角膜擦伤
（8）球结膜裂伤及结膜下出血
（9）皮下出血，上、下睑
2。沙眼Ⅱ＋，沙眼性角膜血管翳，双眼
3。老年性白内障，初发期。双眼
4。老视，右眼
5。残冠｜5，龋病6｜
6。原发性高血压病二期
视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼
入院病历
姓名 张银生 工作单位职别 江苏太仓县金桥乡农民
性别 男 住址 太仓县金桥乡沈家村
年龄 58岁 入院日期 1992…2…27 21：00
婚否 已 病史采取日期 1992…2…27
籍贯 江苏省太仓县 病史记录日期 1992…2…27
民族 汉 病情陈述者 患者本人
主诉 左眼被木柴击伤后眼痛、视物不清，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时。
现病史 今晨6时劈柴时，左眼被柴爿击伤，即感左眼痛、流泪不止、视物模糊，并流出少量血水。片刻之后，眼睑出现青肿。即至当地卫生院就诊，伤眼涂以金霉素眼膏后覆盖纱布，并给止痛片和三七片药片，经治疗后眼痛稍减轻。因农活忙，回家后仍下地劳动。午后起感左眼胀痛，逐渐加重，并伴左侧头痛、恶心、呕吐二次，均为胃内容物，服止痛片无效，乃再次到卫生院就诊，给静脉注射50％葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后，随即转来本院。经急诊检查，诊断为左眼球挫伤、前房积血，继发性青光眼，立即入院。
过去史 20岁时患过“肝炎”。近年无预防接种史。
系统回顾
五官器：平时两眼发痒，时有异物感。无鼻塞、流脓涕史。
呼吸系：无慢性咳嗽、咯脓痰、咯血史。
循环系：近7～8年来时感头晕、头痛，血压高时达22。7/13。3kPa，服药和休息后可降至正常。近3年常服中草药，血压基本正常。无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、下肢浮肿史。
消化系：无经常喛气、返酸、呕血、腹痛、腹泻、腹胀史。
血液系：无经常牙龈、鼻腔出血，无皮肤瘀点、瘀斑史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难史。
神经精神系：无精神错乱、意识障碍、感觉异常、昏迷、抽搐史。
运动系：无关节肿痛、活动受限史。
外伤、手术史：无。
中毒及药物等过敏史：无。
个人史：生于原籍，未到过外省。平时务农，冬闲时兼做竹木器具。嗜烟，每到约一包。每天饮白酒2~3两。25岁结婚，妻及一子二女均健康。
家族史 父亲于1956年前死于“肺病”；母亲于1971年因脑溢血病故。
体格检查
一般情况 体温37。1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20。0/12。0kPa（150/90mmHg），发育良好，营养中等，自动体位，表情痛苦，不时呻吟，神志清楚，检查合作。
皮肤 色泽正常，弹性稍差，无水肿、黄疸、皮疹、瘀斑瘀点、血管蛛。
淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。
头部
头颅：大小正常，无畸形。
眼部：眼部情况见专科检查。
耳部：耳郭无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力明显异常。
鼻部：鼻无畸形，无阻塞，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。
口腔：口唇色泽正常，口腔粘膜无出血点或溃疡，残冠｜5，龋斑6｜。舌质红，苔白厚腻。