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朱大亮/江友辉
1991…5…10 患者入院第7天，睡眠好，小便正常，大便2天1次，食欲渐增，已达伤前食量。左小腿已无明显不适，每天锻炼3次，每次5～10min。患者一般情况良好，生命体征均正常，左小腿以中立位置于Braun架上，石膏包扎完整，牵引力线良好，滑车系统完整，五个足趾活动及感觉正常。昨天床旁X线摄片，显示左胫骨中段骨折复位良好，无再移位；缩短消失，力线正，生理弧度再现。
朱大亮/江友辉
1991…5…24 患者入院3周，一般情况好。今天将病人置天下肢牵引床上，拆去左小腿石膏，用棉纸保护股骨踝部、足踝部后，上一下肢管型石膏，膝15°，踝90°位置，塑形固定。透视检查对位对线良好，拔除跟骨处史氏钉。
朱大亮/江友辉
1991…5…28 出院记录
患者袁立民，男，33岁，工人，1991年5月3日23：00因左小腿跌伤急诊入院，诊断为左胫骨中段闭合性螺旋形骨折；左腓骨上端闭合性短斜形骨折。入院后在局麻下行牵引手法复位及持续跟骨骨牵引。住院期间坚持全身锻炼，伤后3周改换长腿石膏管型固定，出院前已装上铁脚；1991…5…25X线片显示：骨折对位良好，短缩及旋转消失，力线正，生理弧度再现。患者经过治疗，骨折复位，且已达纤维愈合阶段。决定1991…5…29上午出院，共住院26天。
嘱咐 患者带石膏出院回家疗养，每天要进行患肢股四头肌的收缩练习，并可以开始扶拐下床带铁脚行走。先慢步行走，注意慎防外伤。如石膏内有疼痛等不适时，即来院急诊石膏室复查，否则以后每月来院门诊复查一次，根据复查情况，确定拆除石膏日期。
朱大亮/江友辉
（张文林 修订）
第二十一节 眼科病历
…眼科病历书写要求
病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项：
（一）病史
1。主诉 应注明眼别。
2。现病史 详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。
3。过去史 详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。
4。个人史 记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。
5。家庭史 记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。
（二）体格检查
眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。
眼科情况 下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。
1。视力 包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。
2。眼睑 ①皮肤：色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。②形态：睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘：有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。④睫毛：方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛：有无脱落、变色。
3。泪器 ①泪腺：有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点：大小、位置，是否闭塞。③泪小管：有无狭窄、阻塞。④泪囊：有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管：有无狭窄、阻塞。
4。眼球 ①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。③有无运动障碍或震颤。
5。结膜
睑结膜 ①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。⑤有无分泌物，性状及量多少。
球结膜 ①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。③疱疹，溃疡，损伤，异物。④睑裂斑，翼状胬肉，血管瘤，痣及新生物等。
6。角膜 ①形状，大小，厚薄，弯曲度。②表面光滑、粗糙、凹凸不平。③透明度，混浊（疤痕性抑浸润性）大小、形态、位置、深浅、染色情况。④新生血管（深浅、位置、范围、形状），新生物，损伤，角膜后沉着物，有无水肿，后弹力层皱褶等。⑤知觉。
7。巩膜 颜色、色素、充血、隆起、结节 、压痛、新生物、损伤。
8。前房 ①深度：双眼比较、CT值。②房水：房水闪光，浮游颗粒，渗出物、血、脓（色、形、量、位置）。
9。瞳孔 大小、形状、位置，对称、闭锁、膜闭，对光反应（直接及间接），调节反应，辐辏反应。
10。虹膜 ①颜色、色素多少及分布情况。②纹理。③充血、肿胀、萎缩。④缺损、粘连（前、后）、膨隆、震颤、穿孔、断离、疤痕。⑤新生血管、结节 、新生物、异物。⑥睫状体部压痛。
11。晶体 是否存在，位置，透明或混浊（大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影）。有无异物、脱位、色素沉着。
12。玻璃体 有无混浊、出血（形状、颜色、位置、大小、程度、活动度）、纤维增殖、新生血管等。
13。眼底（绘图）（1）视盘：颜色，边界，形状，隆起（以屈光度表示），生理凹陷（杯盘比），筛板小点，血管状况。（2）黄斑部：中心凹反射及附近情况，有无水肿、渗出物、出血、裂孔或囊样变性。（3）视网膜血管：有无屈曲、怒张、闭塞或搏动，动脉壁反光度、管腔大小、是否规则；动脉与静脉之比例及交叉处情况。（4）一般情况：①颜色、脉络膜情况。②水肿、渗出物、出血、色素、增殖、萎缩、疤痕（以上各点须写明形状、范围、部位）。（5）新生物、寄生虫、异物、新生血管。（6）视网膜脱离：部位、范围、高起屈光度数、裂孔（绘图）。
14。其他检查 （1）裂隙灯活体显微镜检查（须绘图）。（2）前房角镜检查（须绘图）。（3）眼压检查（注明测量方法、时间、是否用过散瞳、缩瞳及其他降眼压药物）。（4）视野检查（包括平面视野及周边视野两种检查，所用视标至少要有白、红两色）。（5）色觉检查。
眼科常用简字及符号表
右眼 OD或RE 左眼 OS或LE
双眼 OU 散光轴 Ax
散光轴在90° ax90°或×90° 屈光度 D
凸透镜 ＋ 凹透镜 …
球面镜 Sph或S 圆柱镜 Cy1或C
联合 〔〕 三棱镜屈光度 Δ
耶格（Jaeger）氏近视力 J 角膜后沉着物 KP
周边前房深度 CT或CK 视盘直径，瞳距 PD
荧光素染色 FI 丁达尔氏现象 Tyn
眼内压 IOP 杯盘比 C/D
数指或指数 CF或FC 光感 LP
手动 HM 无光感 NLP
眼电图 EOG 光反应 LR
视觉诱发电位（反应） VEP；VER 视网膜电图 ERG
人工晶状体 IOL
…眼科病历举例
入院记录
张银生，男，58岁，已婚，江苏省太仓县人，汉族，农民，住江苏省太仓县金桥乡沈家村。于1992年2月27日晚20时因左眼被柴片击伤后疼痛、视力下降，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时急诊入院，同日记录。
患者于今晨6时劈柴时，左眼被柴片击伤，即感眼痛、流泪、视物不清、不能睁眼，并流出少量血水，片刻后眼睑出现青肿，即至当地卫生院就诊，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给三七伤药片和去痛片口服，经服药后眼痛稍觉减轻。因农活忙，回家后仍下地劳动，午后起感左眼胀痛，逐渐加剧，且伴左侧头痛、恶心，曾呕吐胃内容物二次。服去痛片后疼痛不减。再次到当地卫生院急诊，给静脉注射50％葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后转来本院。经本科急诊，诊断为左眼挫伤、继发性青光眼、前房积血，立即入院。
20岁时患过“肝炎”。最近7～8年有时感头昏、头痛，血压最高达22。7/13。3kPa（170/100mmHg），服药和休息后血压可降至正常。
生于原籍，未到过外省。务农，冬闲时兼做竹木器活。嗜烟酒，每日约吸烟一包，饮白酒2~3两。25岁结婚，妻及一子二女均健康。父亲于1956年死于“肺病”。母亲于1971年因脑溢血病故。
体格检查 体温37。1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20。0/12。0kPa（150/90mmHg）。发育良好。营养中等，神志清楚，检查合作，自动体位。表情痛苦。皮肤无黄染、血管蛛或皮疹。表浅淋巴结不肿大。头颅无异常，眼部情况见眼科检查。两外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，苔白腻，扁桃体不肿大，咽部无充血，6｜颌面中龋，｜5残冠。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸匀称，两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心尖搏动位于第六肋间、锁骨中线外1cm处，无震颤，叩诊心浊音界向左下扩大，左缘距前正线第5肋间9cm，第6肋间11cm。锁骨中线距前正中线10cm。心率86/min，律齐，A2＞P2。心尖区Ⅱ级收缩期吹风样杂音，无传导。
腹平软。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下缘达剑突下3cm，肋缘下未触及。肠鸣音稍活跃。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，运动无障碍，生理反射存在，未引出病理反射。外生殖器肛门未见异常。
眼科情况 （书写格式同入院病历，见下页）。 6｜｜5
检验 血像：白细胞计数7。6×109/L（7600），中性76％，淋巴24％，红细胞4。20×1012/L（420万），