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血液系：皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排尿异常，无颜面浮肿、腰痛史。
神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系：无运动障碍，无关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史 生于江苏阜宁，未去过外地，无烟酒嗜好，无食生肉史。参加工作已30年，一直做营业员工作。否认毒物、放射性物质接触史，否认肝炎、结核、麻风等传染病人接触史。月经
16 3～5 48，已绝经10年。1957年结婚，1966年生1女。丈夫健在。
28～30
家族史 父80岁，平素健康。母78岁，有慢性咳嗽，无咯血。有兄妹各1人，女儿1人，均健康。
体格检查
一般状况 体温36。2℃； 脉搏80/min，浅平。血压16/10。6kPa（120/80mmHg），身高160cm，50kg。发育正常，营养欠佳。慢性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。
皮肤 全身皮肤明显黄染，弹性差，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蛛。
淋巴结 颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。
头部
头颅 无外伤、畸形，发黑，有光泽。无脱发及疮疖。
眼部 眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜明显黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反应灵敏，调节反应正常。视力正常。
耳部 外耳道无分泌物，耳郭无牵拉痛，乳突部无压痛。听力无异常。
鼻部 无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。
口腔 无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁桃体不大。悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。
颈部 对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。
胸部
胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，双侧乳房对称，无异常。
肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。
触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。
叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3cm。
听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。
心脏 视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。
触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。
叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距 前正中线10cm。
听诊：心率90/min律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音。
腹部 见外科情况。
外阴及肛门 发育正常，无皮疹、溃疡、结节 ，无外痔及瘘管。
脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常，无萎缩。关节无红肿，运动正常。
神经系肢体感觉，运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
右（cm） 肋间 左（cm）
2。0 Ⅱ 2。5
3。0 Ⅲ 4。0
3。5 Ⅳ 6。5
Ⅴ 8。5
外科情况
视诊：腹部稍隆起；腹式呼吸存在。未见腹壁浅静脉曲张。未见肠型及蠕动波。
触诊：全腹柔软；肝、脾未触及。右上腹有深压痛，无肌紧张及反跳痛。莫非征阴性。
叩诊：肝浊音上界右第5肋间，肝区叩击痛＋，无移动性浊音。
听诊：肠鸣音正常。未闻及血管杂音。
检验及其他检查
血常规：RBC4×1012/L（400万/μl），Hb120g/L；WBC16。5×109/L（16500μl）；N90％；L8％；M2％。
尿常规：正常。尿胆红素＋＋＋，尿胆原1：10阳性。
粪常规：灰白色，质软、红细胞，白细胞，隐血试验，粪尿胆原。
肝功：胆红素188。1μmol/L（11mg/dl）；直接胆红素140。2μmol/L（8。2mg/dl）；总蛋白58。3g/L；白蛋白44g/L，球蛋白14。3g/L；ALT92u；AKP23。5u。
X线检查：胸片心、肺正常，食管钡餐正常。
心电图：正常。
小结
张素玉，女性，58岁，营业员。因右上腹胀痛1月，伴黄胆半月入院。于今年三月初起，感右上腹持续性胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便呈陶土色，无发热，食欲不振，恶心，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg。黄疸进行性加重，体检：生命体征正常。巩膜、皮肤明显黄染，心、肺正常。全腹稍隆起，柔软，肝脾未触及。右上腹深压痛，无肌紧张及反跳痛，莫菲征，无移动性浊音。ALT92u；ALP23u；血清总胆红素188。lμmol/L；直接胆红素140。2μmol/L，尿胆红素＋＋＋。
最后诊断（1991…4…16） 初步诊断
胆总管癌 阻塞性黄疸，原因待查
1。胆管癌？
2。壶腹部周围癌？
病程记录
1991…4…5 患者因右上腹持续胀痛1月，伴黄疸半月入院。初诊为阻塞性黄疸原因待查，以胆管壶腹部周围癌、胰头癌可能性大。孙主治医师检查患者后指出，应改善患者全身情况，加强营养，给高热量、高蛋白饮食，保护肝功能，每日静脉滴注10％葡萄糖注射液100ml。因患者目前诊断不明确。须做下列检查。检查申请单今日已发出。
1．肝酶谱、ALP、HbsAg、HBeAg、搞HCV1gM、肾功能，凝血酶原时间、血清淀粉酶测定；
2．肝扫描，肝B型超声；
3．胃肠钡餐；
4．PTC（经皮肝穿刺胆道造影）。
王一飞/张志超
1991…4…7 患者诉右上腹疼痛加重，夜间平卧痛甚，乏力明显，食欲差，体检：巩膜、皮肤墴染明显，心肺正常，腹部稍胀，右上腹压痛，肝区有叩击痛，今日肝扫描报告，肝内未见占位性病变。B型超声示肝内胆管增业粗，符合阻塞性黄疸。明日行胃肠钡餐检查，了解胃肠道及十二指肠曲变化。
王一飞/张志超
1991…4…9 患者诉全身皮肤瘙痒加重，睡眠差，对症处理后不好转。今日接读X线胃肠检查报告：①胃窦炎；②十二指肠降段有内收现象（疑反3字征），提示有胰腺癌可能。根据以上检查，诊断仍不能明确。孙主治医师指出应做PTC检查。有关该检查可有发生的危险及并发症，均已向家属讲明，家属表示理解，准备明日行PTC检查。
王一飞/张志超
1991…4…11 今日孙医师巡诊，分析病情，认为：①根据各项检查及患者症状体征诊断胆管癌，部位在肝总管以下，范围较广泛；胰头癌可能性亦很大。②患者心肺功能尚可，无腹水，有剖腹探查指征及条件，以争取早期手术为宜。应积极做好术前准备，做好患者家属思想工作，说明手术危险性及可能发生的并发症，以取得合作。
王一飞/张志超
1991…4…13 患者入院后各种检查完毕，根据症状、体征、检查，现对本病诊断分析如下：
1．病史特点
（1）右上腹持续胀痛，平卧痛甚，夜间痛加重，向右背放射。
（2）进行性黄疸加重，大便陶土色。全身皮肤瘙痒。
（3）乏力，纳差，体重减轻明显。
（4）肝、胆囊不肿大。
2．黄疸性质和特点 血清总胆红素188。 1μmol/L（11mg/dl）；直接胆红素140。2μmol/L（8。2mg/dl）；ALP23。5u；ALT92U，尿胆红素强阳性。
从以上结果分析，符合阻塞性黄疸；可以排除以下疾病：①假性黄疸；②溶血性黄疸；③肝细胞性黄疸，关于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸在临床上经常不能及时鉴别，而势必将影响阻塞性黄疸的及时治疗，本例早期在外院曾按黄疸型肝炎治疗。从ALT92U，ALP23。5U，应想到病毒素性肝炎。但本例：①黄疸出现前仅有上腹胀痛，没有病毒性肝炎所特有的消化道症状和明显乏力。②病毒性肝炎，特别是甲型肝炎的黄疸上升快，1～2周后开始下降，逐渐消退。③病毒性肝炎多有肝肿大及肝区触痛。④肝功能检查，ALT在黄疸上升期应＞500U，ALT：ALP＞7。从以上特点分析来看，本病不像病毒性肝炎，从黄疸性质分析是属于阻塞性黄疸。
3．阻塞部位 分析是肝内抑肝外阻塞。
（1）有些肝内梗阻有某些特殊原因，如服用某些药物，如氯丙嗪、他巴唑、呋喃妥因、甲基睾丸酮、磺胺药物等。再如酒精性肝病等，亦可发生类似黄疸，本病例均无以上病史。
（2）肝内梗阻时，ALT与ALP可平行上升，本病例ALT92U，AKP23。5U；AKP升高明显，而ALT升高不明显。
（3）B型超声及PTC造影均证实肝内胆管扩大，阻塞部位在肝门以下。因此，根据以上特点可以完全排除肝内梗阻的可能性，明确是肝外阻塞性黄疸。
4．阻塞原因
（1）良性梗阻常见是结石，结石引起梗阻，黄疸升高，同时有急性腹痛及炎症表现。当胆管内结石移动及引流通畅时，全身症状及黄疸消退。本病例门诊检查白细胞16。5×109/L中性90％，但很快下降到5。9×109/L，而黄疸进行性加重，病史不符合结石梗阻，可以排除。
（2）结石嵌顿引起剧烈疼痛。临床上对无痛性黄疸常作为恶性梗阻的典型症状，本病例黄疸出现前15天有上腹胀痛，有腹痛并不能除外恶性梗阻，而更应警惕。根据郑扶民报告壶腹周围癌43例有腹痛者占67。4％，崔之义报告42例有腹痛者占80。9％，我院报告45例，有腹