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劳累性、稳定型。
3．糖尿病 胰岛功能随年龄增大而逐渐降低，所以老年人糖尿病的发病率是增高的。本患者尽管无明显的多饮、多食、多尿和消瘦等症状，但空腹血糖7。2mmol/L（130mg/dl）。糖耐量试验阳性，应诊断糖尿病。由于病情较轻，仅用饮食疗法可望控制。
4。患者60岁以后尿流不畅，排尿不尽，前列腺指检饱满，中央沟消失，无触痛，因而良性前列腺增生诊断成立。
5。1984年起患者经常双手震颤，检查闭目平伸双臂有粗大震颤，但步态正常，表情自然。帕金森氏病的临床特点除有震颤，还包括全身僵硬，动作减少，三者构成三联征。家族性震颤表现为家族中多个成员发病，发病年龄在25岁以前；而甲状腺功能抗进震颤多细小，故本患者以老年性震颤可能性最大。
（二）诊疗计划
1．检查计划
（1）肝、肾功能，血糖，血脂，血沉，电解质，AFP，AKP，ACP，痰菌培养及药敏试验，必要时糖耐量试验。
（2）胸片、心电图、超声心动图、24小时动态心电图、心功能、动脉血气分析、肝脾B型超声波检查。
（3）脑电图、脑血流图、颈椎及头颅摄片。
2．治疗计划
（1）按内科常规一级护理，低盐、低脂、低胆固醇饮食，吸氧（必要时）。
（2）控制感染，选用革兰阳性和阴性菌兼顾，副作用小的青霉素、氨苄青霉素静脉滴注，以后根据细菌培养结果及药敏试验进行调整。
（3）予以解痉、止咳、祛痰，如氨茶碱、竹沥油、必嗽平等。
（4）降低心脏负荷，增加冠脉流量。先予硝酸异山梨酯（消心痛）或普茶洛尔（心得安），待热退病情稳定后考虑试用体外反搏等治疗。
（5）其它治疗 如潘生丁、维生素B1、C等。
宋正伟
病程记录
1991…10…11主治医师巡诊记录
上午鲁主治医师巡诊病房，在听取病史汇报，补问病史及详细体检后，基本同意现有诊断及治疗计划。认为本例有多种慢性病并存，这是老年病的特点之一。由于老年人对药物的灭活、排泄功能较差，故治疗应掌握下列原则：①药物剂量宜偏小，尤其是退热止痛、镇静安眠药、洋地黄类、β…阻滞剂等。一般应从小剂量开始，逐渐加量，以寻求最低的有效安全维持量。②避免同时给予过多的药物。重点治疗急性病或危重情况，一般慢性病缓解期或某些不影响健康的症状，应尽量少用药或不用药。③用药前应了解每种药物的副作用和禁忌证，尤其是以往用药反应，还要考虑药物间的协同或拮抗作用。④老年人免疫机能减退，为控制感染宜选用具有杀菌作用的抗生素。但要尽量避免氨基糖甙类（如链霉素、卡那霉素、庆大霉素）、四环素族及氯霉素等不良反应较多的药物。
慢支急性发作为患者本次入院的主要矛盾，应予重点处理。注意同时治疗冠心病，控制心绞痛发作，预防心肌梗塞。糖尿病确诊后也要治疗。但并非所有疾病都要用药，对病情的充分了解和一般保健措施，有时比药物更为重要。
关于心绞痛的治疗，目前应以增加冠脉流量和减少心肌氧耗为主。常用药物有硝酸酯制剂、β…受体阻滞剂和钙离子拮抗剂。一般认为，β…阻滞剂适用于劳累型心胶痛，而钙拮抗剂则适用于自发型者。患者有慢性阻塞性肺气肿和糖尿病，用普茶洛尔可能诱发支气管痉挛，可选用主要阻滞β1受体的美多心安。同时β…阻滞剂可掩盖低血糖反应的临床症状和体征，如心动过速、出汗等交感活性增高的现象，并抑制肾上腺素能介导的血糖补偿反应，从而产生严重后果。故若本例复查血糖后决定要用胰岛素时，则以改用钙离子拮抗剂，尤其是硝苯吡啶为佳。后者对心肌收缩力无明显影响，不易引起心衰、传导阻滞及心动过缓，可有面红、眩晕、浮肿、头痛、上腹不适等副作用。个别病例有体位性低血压。对于心绞痛同时伴高血压、周围血管病变、心衰、糖尿病、老年人及禁用β…阻滞剂的患者来说，硝茶吡啶（心痛定）可以认为是一个较理想的药物。
关于糖尿病分型，目前分胰岛素依赖（Ⅰ）型与非胰岛素依赖（Ⅱ）型两种。隐性糖尿病一词已废弃。附合下列条件之一者可诊断为糖尿病：（1）典型症状伴明确的血糖升高；（2）空腹血糖≥7。77mmol/L（140mg/dl）或（及）饭后2小时＞11。1mmol/L（200mg/L）两次以上；（3）口服糖耐量附合诊断标准一次以上。正常值为空腹血糖＜6。38mmol/L（115mg/dl）及2小时血糖＜7。77mmol/L，其余血糖均＜11。1mmol/L（200mg/dl）。诊断标准为2小时及2小时前，至少有一次血标本血糖＞11。1mmol/L。试验结果在正常与诊断标准之间者称为糖耐量异常（impaired glucose tolerance），常见于肥胖者，亦可见于老年人。经节食、多动及控制体重后，常可恢复正常。糖尿病是冠心病的易患因素，并促进感染发生和迁延，应尽快查明并作处理。
关于前列腺肥大及白内障的问题，可请泌尿外科和眼科会诊，结合全身情况综合考虑，进行治疗。
宋正伟
1991…11…15 阶段小结
患者男性，72岁，因慢性支气管炎急性发作于1991…10…10下午入院。今为住院第34天。入院后给予青霉素、氨苄青霉素静滴1周后体温恢复正常，咳嗽、咯痰减少，除两肺底仍有少量细湿罗音外，干罗音消失，10月16日复查血像正常，继续用抗生素1周后停药，氨茶碱、溴己辛（必嗽平）等继续应用。入院后查甘油三酯2。15mmol/L（190mg/dl），胆固醇6。2mmol/L（240mg/dl）均偏高；空腹血糖7。2mmol/L（130mg/dl）；11月10日糖耐量试验结果：空腹7。2mmol/L（130mg/dl），30分钟8。9mmol/L（160mg/dl），1小时11。7mmol/L（210mg/dl），2小时11。1mmol/L（200mg/dl），确诊为糖尿病非胰岛素依赖型，采用饮食治疗。超声心动图主动脉弹性减弱，室间隔与左室对称性增厚，活动减弱。现体外反搏治疗，第二疗程已开始。无明显心绞痛发作。天气转冷，要注意预防感冒。
宋正伟
1991…11…31 交班小结
患者男性，72岁，因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天，发作性胸骨后闷痛1年余，于1991…10…10经门诊住院。目前诊断：①慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿；②冠心病，劳累性心绞痛，稳定型；③高脂血症；④糖尿病，非胰岛素依赖型。入院开始两周主要用青霉素、氨苄青霉素控制感染，以后继续用消心痛、硝苯啶、降脂平、体外反搏治疗冠心病、高脂血症；糖尿病用饮食控制，效果均较满意。目前偶有咳嗽、咯痰，上二楼无心绞痛发作，血压17。3/9。3kPa（130/70mmHg），胆固醇偏高6。2mmol/L（240mg/dl），甘油三酯1。58mmol/L（140mg/dl），血糖5。6mmol/L（100mg/dl）。体检一般情况好，呼吸平稳，无口唇发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音稍低，肺底少许湿罗音，心率70/min律齐，肝肋下1cm，无压痛，双下肢无浮肿。目前继续巩固治疗，适当活动，防止感冒，督促患者严格执行食疗方案。现体外反搏第三疗程已开始二天，待疗程结束，复查血脂、心电图、心肺功能后，如无特殊情况，可考虑出院。
宋正伟/张大平
1991…12…1 接班小结
患者男性，72岁，因慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、冠心病心绞痛、高脂血症、糖尿病于1991…10…10入院。入院后经控制炎症，应用糖尿病饮食疗法、异山梨酯（消心痛）、硝苯吡啶、体外反搏等治疗，现咳嗽、咯痰减轻，上二楼无胸痛，病情稳定。体检一般情况好，无气急、发绀，血压18。1/8。5kPa（136/64mmHg），两肺呼吸音稍低，肺底有少许湿罗音，心率74/min，律齐，心尖部及肺动脉瓣区闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音。腹平软，肝上界第6肋间，下界肋下1cm，质尚软，无压痛，双下肢无浮肿。接班后已申请复查血脂、心电图、心肺功能，待反搏治疗第三疗程结束，准备出院。
陈敏苏/张大平
1991…12…15 出院小结
患者男性，72岁，因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天，发作性胸骨后闷痛1年余，经门诊于1991…10…10入院，入院后给予青霉素、氨苄青霉素抗感染和氨茶碱、竹沥油、溴己辛（必嗽平）等治疗。2周后感染控制，咳嗽、咯痰减轻，体温恢复正常。并予控制饮食和消心痛、硝苯吡淀、降脂平等药物治疗，以及体外反搏3个疗程，患者一般活动无胸痛及气急。出院前复查血糖为6。2mmol/L（112mg/dl），胆固醇5。7mmol/L（220mg/dl），甘油三酯1。7mmol/L（150mg/dl）；心电图基本正常。体检一般情况好，血压17。3/8。0kPa（130/60mmHg），两肺底仍有少许湿罗音，心率70/min，律齐。肝肋下1cm质软，无压痛，双下肢无浮肿。今日出院，住院64天。
出院诊断：（1）慢性支气管炎急性发作期，阻塞性肺气肿；（2）冠心病，劳累性心绞痛，稳定型；（3）高脂血症；（4）糖尿病，非胰岛素依赖型；（5）老年性震颤；（6）前列腺良性增生；（7）双侧老年性白内障；（8）全口义齿。
出院建议（1）坚持饮食疗法，适当活动，防止感冒；（2）氨茶碱0。1g，必嗽平16mg，心痛定10mg，非诺贝特100mg，均为每日3次；硝酸甘油0。5mg舌下含化q4h；prn；（3）两周后门诊随访。
陈敏苏/张大平
（卢珊舟 宋维）
第十二节 肿瘤科病历
…肿瘤科病历书要求
（一）病史一般记录与一般内科及普通外科相同。对某些进行性症状，如肿块、疼痛、溃疡、出血、发热、消瘦、胃纳差、贫血、黄疸等应详细询问，尤以中年以上患者更应警惕。询问有无接触化学