按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！
慕】担夜叵档缴拇嫱觥Ｒ虼嗽诹俅灿靡┓矫嬷厥悠⑽付蕴岣吡俅擦菩в凶胖匾庖濉＠罾隙云⑽傅闹瘟疲话惴治嫫⒀酢⑸佟⑽轮小⑶迦取⒗砥㈧钍⒐ハ隆⑾嫉戎瘟品椒ǎ糠ň兄鞣胶图嬷び靡�
如脾胃正气虚者，善用四君子汤为主方；脾胃阴虚者，善用养胃汤为主方；脾阳不足者，善用理中汤为主方；中气不足者，善用补中益气汤为主方；肝脾不和者，善用舒肝和胃丸为主方；脾胃实热者，善用大黄黄连泻心汤为主方；腑实证，热实者，善用三承气汤；腑实证，寒实者，善用温脾汤；攻补兼施善用增液承气汤；脾胃食滞证，轻者善用保和丸，重者善用木香槟榔丸等。
应用泻下之剂 贵在有胆有识
泻下之剂多由通导大便、泻下积滞及攻逐水饮等作用峻烈的药物所组成。泻下之法属“八法”中的“下法”，凡里实之证，包括气滞、瘀血、积饮、食滞、便秘、虫积诸多有形之邪所引起的一些危急重症，如外科的许多急腹症，妇产科的宫外孕等，如应用得当，常常有起死回生，救性命于顷刻之间，扶危难于既倒之时的奇效神功。但看证不准，用不得法，则又有伐伤正气，甚至危及患者性命之危险。因此，应用泻下特别是峻下之剂，应当慎重，即所谓要有胆有识。有胆即辨证明确，特别是一些里实较重，病势较急者，应果断决策，峻攻急下，且剂量不宜过小，大黄之类宜重用；有识即看证准确，同时要特别注意禁忌症的有无，以防误下。识是胆的前提，有识才能有胆。李老一生十分注重和善用泻下剂，现将其应用承气类方的临床经验总结为下述两条：
1．使用标准
临床上同时出现发热、大便秘结在2天以上，或虽有大便，但质硬而干燥，腹部灼热板滞，按之微有疼痛，舌苔干燥而黄，根部较厚，即可大胆使用。
2．用药关键
（1）剂量不宜过小。一般泻下药，用量不宜少于9克，其中大黄更宜重用。不必顾虑便泻不止，因邪热下泄之后，其泻必能自止。
（2）可以配合润下药。如李老常以朴硝、蒌仁同时应用，其效更佳。
（3）可与解毒药同用。如表邪未解或热毒在膈上如乳蛾、痄腮、烂喉丹痧等均可加用清热解毒之品，如公英、地丁、银花、连翘等。
（4）可与清热泄热药同用。如高热神昏谵语者，宜去厚朴之类温燥之弊，配用石膏、知母、生地、黄连、黄芩、黄柏等。
（5）可与滋阴生津药同用。如大热伤阴，津亏而燥者，应与生地、麦冬、元参、石斛等同用。
（6）泻下之后宜续服和胃之剂。使用泻下剂后，便下热臭者，为药已中病，可再服1一2剂，以防热结未清而复骤；如便下清稀而无热臭或热臭不重者，恐误下，即宜停用，并续服和胃之剂以顾护胃气。
（7）注意承气证之假象。虽有上述之证，但伴有腹胀，肠鸣音亢进者，为承气证之假象，宜慎用，不可不察。
组方用药 严密灵巧
李老认为，组方的好坏对临床疗效的影响很大，所以临症处方时一定要注意。他说：“每一个方都应该是一个有秩序的个体，不是一个乱杂烩。每处一个方都应该知道它的主治证，都应该知道里面药物的主治、性味、归经，哪个药物的特性最明显，哪些药物的特性不明显，哪些药物相互配合时可以产生什么新的作用，哪几个药物配合时是前人制定的什么方剂，其主治证是什么，哪几个药物的功用雷同，哪几个药物的功用大异，以及数个药物组成方剂时的寒或热、升降浮沉、补泻开合的总趋势，特别是药物的特殊影响。即如剂型的改变对整个治疗的影响也应加以考虑。”他认为，要想做到这一点必须在以下两个方面下功夫：一是熟读药物学，在读药物学时切忌死背，要多在比较中下功夫，找出众多的相同点和相异点。二是多读方书，把众医家主治相同、组成相同、主治相同而用药不同及药物相同而剂型不同的方剂进行纵横比较，找出它们的共性和特性，如此这般地努力数年就可达到心中有数。所以曾有人问道：李所长。你为什么开数钱之方即能取效？李老说： “我每开一方都要方求对证，药求对证，配伍求对证，剂型求对证，药量求对证耳。”同时，李老强调说：“要想做到处方精练有效，必须在处方时做到方中有方，方中有药，药中有方，药中有药。”
“方中有方” 李老认为，通常情况下，一方系由一味或多味药物组成，尤其是经方，每方组成殊为严密。例如大青龙汤一方中，实际包含有麻黄汤、麻杏石甘汤与桂枝甘草汤三方，但其主治却与三方均不同．，因此，经方中的药味不宜随意增减，否则就会导致原方主治的重大改变，甚至根本变成他方。
“方中有药” 李老举例说：“温经回阳救误的桂枝去芍药加附子汤（桂枝三两，附子一枚，甘草二两，生姜三两，大枣十二二枚）和散风寒补阳胜湿的桂枝附子汤（桂枝四两，附子三枚，甘草二两，生姜三两，大枣二枚），二方从药的品种上看是相同的。从药的剂量上看却不相同，因此方名各异，作用自然也不同。”至于临床误用，李老认为：“若前方用于后证，绝不会有显著效果，因为桂、附用量减少。甘、枣补缓之性相对增加，而风湿相搏之证，宜于温散，不宜补缓也；若后方用于前证，反会发生害处，因为桂枝散性过甚，不利于阳虚恶寒之体。”
“药中有方” 李老曾说：“有寒热往来之症，不一定完全用柴胡，但用柴胡时必须以寒热往来为上症．如桃仁承气汤之用于热入血室，可以把桂枝改为柴胡效果很好。”还需注意的是，药味少并不意味着药力就弱。李老曾指出： “干姜附子汤去四逆汤之甘草，其力甚猛，比四逆汤为峻，回阳力强。如增加药味，反牵制其力，减低功效。”
“药小有药” 李老说：“真武汤是治疗心力衰竭、肺心病的有效方剂，但是用之能否有效，关键在于本病是否是水饮上凌心肺。具体应用此方时还须注意每味药所起的作用，如方中的生姜，由于它辛温入肺、胃，能助白术、茯苓化饮，但因辛温上浮，不纳肾气者绝非所宜，故应去生姜。又，本证脉多见细数、促，说明不但阳虚，而且阴竭，因此宜加人参以补气益阴， 巳人参、附子、白术、茯苓、白芍相配，名附子汤，具有治疗少阴病，身体痛，手足寒之功，亦与本证合拍。但加人参之补，又易壅滞水饮之邪，故宜加厚朴、杏仁，且厚朴、杏仁、人参相配，不但定喘，而且消胀助脾。”
由此可见， “方中有方，方中有药，药中有方，药中有药”是李老在方剂加减应用中对药味、药量、药效三者之间关系的高度概括。因此，在选方用药时应从临证出发，该守则守，该变则变。正如李老所说： “执成方而治病，如拆旧房盖新房，不经大匠之手经营如何得宜。所以，用方切忌依样画葫芦，古方并不能尽合今病……如有一方面不符，即须加减适宜才行，不论伤寒、杂证都一样。总之，用方必须对证，我每在临床上也常用古人原方，也常师古人用方的精神而化裁应用，都能收到同样的效果，即是这个道理。”
师古方重在师其法
执古方成方而治病，犹如拆旧房以盖新房，非经大匠之手经营如何得宜？李老认为，古方不能尽合今病，用古方、成方最忌依样绘葫芦。如用仲景之经方，从临证实践中品验，只要脉证病机完全符合，用之即有效验，此时加减不是治错就是画蛇填足，但方证只要有一方面不符，即须加减适宜才行，不论伤寒、杂病都是一样。学习古方须掌握其精神法则，不一定非用它的原药原量。如麻杏石甘汤是什么作用，什么情况下可用？临床遇有该证时，即可灵活应用。李老常用的石膏阿斯匹林汤即遵此方之意。又如需要辛温发汗，不一定非用麻黄汤，用柴姜汤、胡椒汤亦未尝不可。用古方治今病，要抓重点，领会方剂精神，师其意，随证加减，做到面面周到，方能用之有效。例如治腹胀，川朴为君，兼虚者加人参，兼呕者加姜夏，即师法厚姜半甘参之意也。如系实胀加枳实、大黄，即承气之意，寒者加干姜，寒热者加柴胡，腹痛者加芍药，寒热夹杂者，往往干姜、黄连寒热并用，仿泻心汤、黄连汤之意。只要掌握精神，随证加减，皆能取效。总之，用古方成方治病，贵在师其法而非拘泥其方药，不论固守原方，还是加减化裁，均应做到方由证定，药随法出，方能病药相符，效如桴鼓。
关于方义与加减法
方义指出了每个方剂的主要治疗方向，如果正确地掌握了这个方向，除对于主治范围内的病证能够收到良好的效果外，就是主治范围以外的疾病，往往触类引申也会取得一定疗效；如果离开了这个方向，治病就会张冠李戴，不但对于主治范围外的疾病不可想象，就是主治范围内的证候也是毫无把握。
加减法有两种用意。一种是为了帮助学者解决主治范围以外比较常见的病证。在初学临床的时候，一旦遇到主治范围以外的证候往往会无法下手．因为任何疾病都不是截然分开的，或多或少总有互相牵连的地力，所主治范围以外的证候经常见到。有了这一栏即可按图索骥，按证用药，相当便利。 一种是为了帮助学者解决许多不常见的证候，因为人的病变是无穷的，绝不可能把所有的都写出来，有了这一条的启发，可以触类引申或举一反三，得到适当的解决。
以上这一段关于“方义与加减法”的医话，写在“李翰卿资料50”的封皮上。该资料记载有26昔温病方剂，每首方剂按方义、主治．药品、加减法、制法或煎服法、禁忌、用药大意等项收载。其中方义居首，说明李翰卿先生有着清醒的方剂学治学思想，这一点在其手稿《伤寒论113方临床使用经验》一书中展现得最为淋漓尽至，学者可以从中细细体味。而对于加减法的重视是李老审查证候、