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证〃应当是什么呢？在《金匮玉函经》《伤寒论》的别本和成无己的《注解伤寒论》中都作〃无里证〃。成无己的《注解伤寒论》他依据的是宋版《伤寒论》，在宋版《伤寒论》的基础上给他做了注解，那么既然成无己的《注解伤寒论》是依据的是宋版《伤寒论》的话，所以这个〃无证〃两个字，我们怀疑是赵开美翻刻宋版《伤寒论》的时候，把这个〃里〃字给丢了，根据呢，就是这么个根据。你看成无己的《注解伤寒论》它有〃无里证〃嘛，他们用的都是一个本子嘛。赵开美所刻的翻刻宋版《伤寒论》怎么没有这个〃里〃字啊，所以是怀疑他给丢了。〃以二三日无里证〃，〃无里证〃时指的什么啊？是指的那个下利清谷、四肢厥逆，那些少阴阳虚的重证，所以也就是说太少两感过了两三天，如果还没有出现下利清谷、四肢厥逆的话，还可以表里同治，还可以温经发汗，用什么？用麻黄附子甘草汤，把细辛去掉，加一味甘草，使药物作用更加温和，可见仲景对于虚人外感在治疗上是多么小心翼翼，怕伤正气。
翻过讲义，179 页，看第301 条的这个释义的第二自然段。本条与92 条〃病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛者，当救其里，宜四逆汤〃，这个原文我们在太阳病篇学过。〃病发热头痛〃是太阳表证，〃脉反沉〃对于太阳表证来说不应当见到沉脉，所以见到沉脉就是反常现象，这提示了现有里阳虚。〃若不差〃为什么在这儿莫名其妙的加个〃若〃呢？这前面省略了一段话，如果用了麻黄细辛附子汤，或者麻黄附子甘草汤来温经发汗还不好的话，所以〃若〃字前面省略了这么一句话。这个时候虽然症状上仍然是发热、脉沉这个症状，但是你就不要再用这两张方子了。〃若不差〃，不要再用这两个方子了。尽管有明显的身体疼痛这样的表证，也应当先治里，用四逆汤。
这样的话对太少两感，我们就可以下这样的结论了。太少两感是太阳和少阴同时感受寒邪而发病，它的临床表现可以有发热、头痛，但是脉是沉的，就这么两组症状，绝没有四肢厥逆、下利清谷。它发病的第一天、发病的第二天用麻黄细辛附子汤治疗，如果没有好，到第三天，用麻黄附子甘草汤治疗，如果还没有好，这两个方子都不能用，直接用四逆汤来治疗。如果少阴里阳虚已经出现了手足厥冷，出现了下利清谷，那么麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤根本就不要考虑，直接用四逆汤先救其里。这就是太少两感的治疗步骤。太少两感证在临床上，多见于年高体弱的老年人，对于这些人的疾病，上次我曾经说过，欧洲西方白种人，每年得流感，许多年高体弱的老年人，常常因为流感而死亡，其中很有一部分人就是太少两感。如果我们能够及时用温经发汗的方法，或者先温里阳的方法，那么很可能他们的死亡率会降低。所以欧洲有的国家已经非常重视这几个方子在抗流感方面的应用。少阴病的寒化证、热化证我们谈完了，少阴兼证中的太少两感证我们也谈完了，今天的课就到这里。
第61 讲少阴急下证、阴郁证、伤津动血证、
少阴咽痛证（1）
关于少阴病的兼变证，我们上次课谈到了太少两感，也就是少阴兼有太阳病。所谓太少两感，是太阳和少阴同时感受外寒，它的临床证候有太阳病的发热，头疼，身疼，有少阴阳虚的脉沉。我们特别要划定一个界限，就是这个少阴病仅仅是脉沉，如果这个少阴病出现了〃下利清谷，完谷不化，四肢厥冷，脉微细〃的话，那我们不能够按照太少两感温经发汗的方法来治疗，那就必须先用四逆汤来回阳救逆，等里阳恢复以后，如果表邪还没有解除的话，那就再解表。所以对于太少两感这个证候，里阳虚的程度应当是很轻很轻，只有脉沉，这个时候可以用温经发汗的方法。
《伤寒论》提供了两个方子，如果是太少两感的初期，那就用麻黄细辛附子汤温经发汗，表里同治。如果两三天以后，这个症状还是持续存在，那就用麻黄附子甘草汤温经微发汗，把细辛去掉，加上甘草，使药物作用更加温和。如果用上这两个方子，这个病还是没好，这个时候尽管里虚寒的证候还没有进一步加重，但是那就不要再用温经发汗的方法了，那就直接用四逆汤，先温里，后解表。因此，仲景在治疗太少两感的过程中是非常小心翼翼的，这是关于太少两感的复习。
少阴兼证的第二组证候是〃少阴急下三证〃。
一看这个题目我们就会想，少阴病我们学过的不就是寒化和热化两大类么？
寒化证可以有〃真阳衰微〃，临床表现〃畏寒蜷卧，四肢厥冷，冷汗自出，下利清谷，自利而渴，小便清长，小便不利，但欲寐，脉微细，脉微欲绝〃，这个证候能下么？绝对禁下，少阴寒化证不能下。
少阴热化证，〃阴虚火旺〃，心肾不交的心烦不得卧，能下么？也绝对不能下；少阴热化证中的阴虚水热互结的〃猪苓汤证〃能下么？也不能下。
所以少阴急下证是什么样的少阴病才可以急下？这是历代医家一直争议不休，到现在仍然是在争论的一个问题。
我们看原文320 条，〃少阴病得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。〃
既然〃少阴寒化〃、〃少阴热化〃都没有可下的道理，那这个少阴病，我们就把它看成是〃少阴亡阴失水证〃。
来一个脱水的病人，他有精神萎靡不振的表现，有脉细数的表现，两眼深陷，亡阴失水，口燥咽干，这样一个亡阴失水的证候，我们是给他补液呢？还是进一步寻找这种亡阴失水证候的原因呢？从病史上看，这个病人可能前几天，你看现在亡阴失水刚得了两三天，可能前些日子有〃阳明腑实〃的特征，〃因阳明燥热内盛，下伤真阴所致〃。所以这种少阴病实际上是一个阳明病发展到后期，而伤了少阴真阴的一个证候。〃因阳明燥热内盛，下伤真阴〃造成的这种少阴病。那么这种少阴病，我们是扬汤止沸，给他加点水？还是釜底抽薪，把阳明的火撤掉啊？仲景当然采取的是〃急下阳明以救少阴〃的方法，把火撤掉，釜底抽薪，来制止津液的继续耗竭。
从今天的角度来说，我们遇到这种病人，是双管齐下，既釜底抽薪，也要增液补水，增液补水的方法除了用药物外，直接输液效果最快。所以今天我们在临床上，很少遇到〃少阴急下证〃的原因就是我们有很好的增液补水的方法，更何况我们也不等到病人的〃燥热内盛，下伤肝肾之阴〃的严重程度的时候，就及早采取了措施，这就是今天〃少阴急下证〃比较少见的原因。
那有人说了，光凭口燥咽干那你就敢贸然泻下么？这还是我以前曾经说过的，当一个人亡阴失水正气大耗的时候，它对邪气的反应能力就下降了，因此正邪斗争的激烈程度就不明显，所以临床的这种证候，特别是邪热、燥热内盛的这种证候，它就表现不突出，甚至表现不出来了。我不是举过例子么，我上次曾经说过的肝移植的那位，做了肝移植以后，全身一直在剧烈的疼痛，用进口的实际上就是麻醉药来止痛。在临终前两天，不再用麻醉药了，全身不疼了，为什么不疼了？没有反应能力了，痛觉下降了，机体反应不上来了，所以对一个〃少阴亡阴失水
证〃，为什么没有〃绕脐痛，腹满痛，日晡所发潮热、谵语〃这些阳明燥热内盛的表现，仲景就当机立断急用大承气汤来泻下呢？因为这种病人在这种情况下，正邪斗争的趋势已经缓和，正气无力抗邪，那些实热的症状表现不出来了，但是仲景心里有把握，一看舌红苔黄燥，甚至舌上起芒刺，再加上病史的判断，那在汉代那种社会条件下，只有〃急下阳明来救少阴〃。
〃阳明急下三证〃和〃少阴急下三证〃应当是同一个病，我的理解。从邪气的角度来讲这是阳明病，〃阳明急下〃是因为看到了阳明病有下伤肝肾之阴的危险，所以要〃急下阳明来救少阴〃。之所以把它叫做阳明病是从正气的角度来讲，〃亡阴失水〃这是少阴病。但是治疗这种〃亡阴失水〃的少阴病，是从祛除病因的角度来处理的，那就是因为它有阳明的燥热，所以〃阳明急下三证〃和〃少阴急下三证〃是同一个证候的两个阶段，或者说同一个证候从邪气的角度而言是阳明病，从正气的角度来说是少阴病。这是320 条。
321 条我们待会儿再说，现在我们谈322 条，〃少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。〃这仍然指的是〃少阴亡阴失水〃的证候，追溯他的病史，观察他目前的临床症状，除了〃少阴亡阴失水〃的证候之外，还有〃腹胀满，腑气不畅〃的表现，还有不大便这种〃阳明腑实〃的特征，所以〃急下阳明以救少阴〃。
322 条和320 条一样，虽然症状表现有所不同，都是阳明燥热已伤肝肾之阴。
只有321 条讲起来比较困难。〃少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤〃。
他说：〃少阴病，自利清水〃，这个清字我们已经解释过多次了，厕清的清，活用如动词，当便、排、拉来讲，〃自利清水〃就是自发的下利，清就是便、排。排的是什么，拉的是什么？拉的是水样便，拉的这个水。它的颜色怎么样？〃色纯青〃。青色是什么颜色？是青绿色，拉的是青绿色的东西。在现代汉语中，青指的是黑色，所以有人说，这是〃黑水泻〃。如果是黑水泻，那是上消化道出血，对这个病人来说好像不是，要是黑水泻，要是上消化道出血，你还敢用大承气汤么？所以这个青应当是青绿色的水。在什么情况下能够见到青绿色的水啊？胆道疾病，有胆道梗阻的时候，发着高烧，底下一个症状，〃心下必痛〃这正是胆道梗阻、胆绞痛的一个部位，〃心下〃就是上腹部，虽然确切地说，胆绞痛的病人在右上腹有明显的压痛，叫莫菲氏征阳性，但是当病人疼起来的时候，它不可能确切地指我是右上腹，而是整个上腹部疼痛，所以〃心�