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这样一个证候，热和实都具备，〃下之则愈，宜大承气汤〃，可以考虑用大承气汤。大承气汤这张方子，〃上四味，以水一斗，先煮二物〃，枳实、厚朴先煮，〃去滓，内大黄〃，大黄后下，〃更煮取二升〃，再去掉药渣滓，〃内芒硝，更上微火一两沸〃，芒硝很容易溶解于水，不用多煮，放上去之后，在火上开上一两开就可以了。〃分温再服〃，就是分两次吃，〃得下，余勿服〃，如果大便通了，就不要再吃了。所以这张方子，大黄是后下的，起到泻热通便的作用。
大承气汤适应证的原文，我们这节课讲不完了，由于时间已经到了，我们这节课就到这里。下课以后，大家结合三承气汤适应证鉴别比较表，再回去复习一下有关三承气汤适应证的原文，看看能不能够把这三个承气汤应用的关键问题抓住，今后学会使用它。
今天的课就到这儿，谢谢大家。
第43 讲阳明腑实证（3）、脾约证
大家好，我们上课。
我们上次课以表解的方式跟大家作了三承气汤的鉴别比较，随后呢我们又跟大家学习了调胃承气汤适应证的原文，小承气汤适应证的原文，最后谈到了大承气汤适应证的一条原文，我们接着上次课往下看大承气汤适应证的原文。
请大家打开讲义111 页，看倒数第二行，〃伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床、惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者，但发潮热、谵语者，大承气汤主之，若一服利，则止后服。〃这是第212 条的内容。
伤寒是一个外感病，或者用过吐法，或者用过下法以后，病没有好。这个〃不解〃不是指的太阳表证没解，而是指的这个病没有好。
下面见到一些什么样的症状呢，〃不大便五六日，上至十余日〃，这就提示了有阳明里实的症状之一。〃日晡所发潮热〃，这个症状我们已经多次解释过了，这是阳明燥热内盛，热邪内敛，在平常情况下不能够发出来，所以平常可能不发热或者发烧比较低，在下午3 点到5 点的时候，古人把它叫作日晡，〃所〃呢是指前后左右，在日晡前后也就是申时前后，定时的发热，像江河湖海的涨潮退潮一样，所以把它叫做潮热。就因为这个时候，阳明经的阳气最旺盛，正邪斗争最激烈，所以发烧就比较高，因为这是里热证，不存在着寒邪伤表阳，温煦失司的问题，所以它不恶寒，不仅不恶寒，还可能反恶热。
〃独语如见鬼状〃，这就是谵语。〃若剧者，发则不识人〃，这正是热盛神昏的表现，或者后世温病学家所说的热陷心包的特征。〃发则不识人〃是热盛神昏。〃循衣摸床、惕而不安〃，〃循衣摸床〃是热盛伤津，津竭正衰，津液耗伤之后正气虚衰的一种表现，出现了一种热盛躁扰不宁的特征。〃惕而不安〃是精神失养。〃微喘〃是阳明里实迫肺，肺气上逆。〃直视〃是指的两个眼睛呆滞凝视而没有神采，这是阳明燥热下伤肝肾之阴，肝肾阴精被伤，目睛失养的表现。
下面呢〃脉弦者生，涩者死〃，这个弦和涩是相对应的，涩脉提示了真阴已经耗竭，所以预后不良，脉还能够弦而不是涩，那提示了真阴还没有耗伤，所以它的预后还可能会好。〃微者〃就是证候轻一些的，〃但发热谵语者〃，只是有发潮热有谵语的，那就用大承气汤来治疗，严重的他认为用大承气汤治疗，它的疗效就可能把握不大，所以严重的，他没有说用大承气汤来治疗，他只是说阳明腑实证轻一些的，只是发潮热和谵语的用大承气汤来治疗。〃若一服利，则止后服〃，只要吃了一次，大便通了，那就是中病即止不可泻下过头。
我们讲义上在这个条文里头附了一个参考资料，参考资料有一个医案记录2，就是112 页，我们读一下这段原文，〃江××，男，28 岁，农民，于1961 年9 月16 日初诊，突发腹痛腹胀，呕吐已一天，不发热，不恶寒，不能食，腹胀痛拒按，西医协助会诊，肠鸣音亢进，可闻到气过水声，腹部透视，中腹有两处较大液平，结肠充气，白细胞12000/mm3，中性70％，印象：肠梗阻，建议先服中药，舌苔黄厚，脉沉滑有力，二日未解大便，小便短赤，阳明腑气不通，可下之。下面用的这个方子，基本上是大柴胡汤加味，我正在想问大家，这个病例放在这里，这个病例能诊断为阳明腑实证不能？我们有同学说了，不能诊断为阳明腑实证，为什么？它没有全身热盛的证候，所以这个单纯性肠梗阻，充其量你只能诊断为它是个杂病的实证的腹满，所以要举典型的阳明腑实证的病例的话，你不能举它，这只能是大承气汤另外的适应证。这是大承气汤可以用于治疗单纯性肠梗阻，单纯性肠梗阻它属于杂病，它不属于热证，所以不能够诊断为阳明腑实证。
这之所以读这个病例就是提醒大家，不要把肠梗阻当成阳明腑实证，因为它没有全身毒热的症状。当然另外一种情况例外，就是那个绞窄性肠梗阻，伴有肠壁血液循环障碍的，甚至伴有肠壁坏死，已经有了全身中毒症状了，那个时候你可以诊断为阳明腑实证，当然那个时候已经不能够用下法了，肠壁已经坏死了，泻下就会导致肠穿孔，那就会导致死亡，后面张仲景会说，肠梗阻都是以呕吐为主要表现的一个症状，除了腹满、腹痛以外，以呕吐为主要表现的，所以后面张仲景会说，〃其人呕多，虽有阳明病，不可下〃，那就是指的刚才这种绞窄性肠梗阻，肠壁循环障碍，甚至伴有肠壁坏死，已经有了发烧，可以诊断为阳明腑实证，但是因为它有明显的呕吐，不能够用下法。这是后话，我们以后再谈。
下面看第241 条，〃大下后，六七日不大便〃，不大便，这是一个症状，〃烦不解〃，这是有里热，〃腹满痛〃这是有里实热，〃此有燥屎也〃，这就是有燥屎。可见张仲景诊断有燥屎，他的根据是什么？他的根据是症状，有不大便、有烦不解、有腹满痛，这就是有燥屎，因此燥屎这个词，看起来它不是指的说，张仲景有透视功能，直接看到了这个人肠管里有屎球，不是这个意思，而是他通过症状判断，这就是燥热阻结的比较重了。为什么下后还有燥屎，这是因为，〃所以然者，本有宿食故也〃，之所以有这样的情况，是因为病人原来有食积内停，现在又得了阳明腑实证，泻了一次之后，它的实邪没有完全排泄干净，所以下后不解可以再下。
前面说〃若一服利，则止后服〃，这是常规的情况，吃了一次药，大便通了，症状都缓解了，当然后面就不要再吃了。这里说下后可以再下，是因为它症状没有缓解，下后仍然有不大便，仍然有烦不解、仍然有腹满痛。
汗后可以再汗，下后可以再下，和那个〃得汗后，止后服〃和这个〃得下后，止后服〃完全是根据具体情况下具体处理的，所以我们学习的时候，我们在临床应用的时候，也应当灵活对待。我们在太阳病篇不是学过嘛，伤寒发汗已解，半日许复烦（脉浮数者），那么可以再发汗，宜桂枝汤吗，那是汗后可以再汗。我们学241 条是下后可以再下，这样就提示我们在临床上，应当灵活对待。治疗以后，根据随后的临床现象，来确立新的处理方法。
242 条〃病人小便不利〃，这是津液被伤了。〃大便乍难乍易〃，大便难是燥热阻滞，大便易是燥热下迫。这个燥热下迫的概念我们上次课在讲那个表的时候已经提到。
阳明燥热损伤津液的途径有三个，一个烦热逼迫津液外越表现为汗，第二个燥热逼迫津液偏渗表现为多尿，第三个烦热逼迫津液下泄表现为下利，这个下利拉的不是粪便而是肠液，肠液分泌多，也是机体排除邪气的一种表现方式，所以这里的大便难呢，是燥热阻结，这里的大便易呢，是燥热下迫，是津液下泄，所以它解大便就比较容易了，还没有达到那个下利清水、色纯青的地步，因此大便乍难也是燥热，大便乍易也是燥热，这真是成也萧何，败也萧何。〃时有微热〃就是微有潮热，时就是定时，定时有微热，那不就是微有潮热吗？它潮热不严重。〃喘冒不能卧〃，这是燥热上攻，肺气上逆，就可以出现喘，冒呢是头晕目眩，那是燥热上攻，清阳被扰。所以仲景就凭上述的小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧，这些症状来判断是〃此有燥屎也〃，说这是有燥屎，用大承气汤来治疗。这又证明，它判断燥屎是根据病人的临床症状。下面我们看第252 条，〃伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。〃一个外感病，六七天的时候，病情当然就容易发生变化了，〃目中不了了，睛不和〃，有的注家说目中不了了是视物不清楚，那就应当是病人的一个主诉症状，病人说大夫我看东西不清楚，你看看书上这五号字，我怎么看不见。现在这个病人已经发展到眼睛都呆滞凝视无神的状态了，他还能够主诉说大夫我看东西不清楚这样的话吗？所以我觉得，目中不了了不是病人的一个主诉症状，而是医生看到的一个客观现象，是他两目呆滞凝视无神，目中不了了就是目睛昏暗，不清爽，没有光泽。你看这个小孩眼睛黑白分明，亮亮的，闪着光。看年轻人的目光，炯炯有神，这是精、气、神充足的一种表现。而我们看到的这个病人，眼睛昏暗无神，没有神采，两个眼睛呆滞凝视，像那个羊的眼睛一样，这不正是阳明燥热内盛下伤肝肾之阴，肝肾阴精被伤，目睛失养的表现吗？这实际上也是一种失神的表现，肝肾阴精被伤，目睛失养，实际上也是失神的表现。所以我觉得〃目中不了了，睛不和〃是医生望诊所看到的现象，而不是病人主诉看东西不清楚。〃无表里证〃并没有明显的潮热，〃心中懊恼，大汗出〃，从外表上可以看得到的热证。也没有明显的绕脐痛、腹满痛，腹大满不通这些里证�