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第 23 讲 表里先后治则、虚烦证
下面这一条讲的是表证兼里实，里证重而且急，表证比较和缓，那么就
应该先泻下，“本先下之”就是原本应该先泻下，“而反汗之”，你反而用
了汗法，这个逆，就是算是错，“若先下之，治不为逆”，如果你先玫下
的话那就不会错。所以第90 条正是我们在黑板上归纳的第一种情况。
第 91 条“伤寒医下之”这个外感病医生用了下法，“续得下利，清
谷不止”，下是个动词，利是指的稀，‘下利’就是拉的是稀，清是个名
词，厕清的清，活用为动词，当拉的来讲，谷是指的是不消化的食物，
所以“下利”、“清谷”是两个并列的动宾词组，拉的是稀，排泻的是不
消化的食物，这个“清”不是一个形容词，不要把它当成是“清晰的谷
子”，什么是“清晰的谷子”？它是个动词，拉的是不消化的食物。所以
后世医家，怕大家不明白，所以才补充上一句话说“下利清谷，完谷不
化”。为什么会出现这种情况呢？
中医把中焦比作锅，把下焦比作火，那么当下焦火衰的时候，这就
是“肾阳虚衰，腐熟无权”，就像你把锅放在火上，放上米放上水，你底
上没有开火，你中午回家你以为已经把饭温好了，打开锅一看，米还是
生的。那么下焦肾阳虚衰，火不暖土，我们把这句话加在中间，“肾阳虚
衰，火不暖土，腐熟无权”，饭又做不熟，所以吃的是粮食，拉出来的还
是粮食。吃的是小米粥，拉出来的粪便里头还有一粒一粒的小米，这就
是“完谷不化”的表现。只见到下利清谷，这就不是单纯的脾阳虚了，
脾阳虚就是大便稀溏，只有肾阳虚才能够见到“下利清谷，完谷不化。”
这里的“下利清谷不止”，里虚的程度已经很重了，“身疼痛”就是有表
证，这就是我们所说的第二种情况：表证兼里虚。“急当救里”，“救”就
是治的意思，这种表证兼里虚应该本着 “虚人伤寒建其中”的原则，积
极地、当机立断地去治理。“后身疼痛”，等里阳恢复以后，还留下“身
疼痛”这种表证，“清便自调者”这个“清”又是名词澈清的清，活用作
动词，当便、排、拉来讲，这个便就是大便，拉了大便，自调，就是正
常了。拉了大便正常了，这说明里阳已经恢复了。“急当救表”，这个时
候赶快救表，为什么不能等待观望，因为里阳刚刚恢复，如果你不去积
极地去救表的话，表邪可能流连不解，没准表邪还能够内陷造成里证的
复发。在这一条里用了两个清字，一个是“清谷”，一个是“清便”。有
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郝万山讲伤寒论
的书上把这个清便当成小便，这是错误的，这个清就是澈清的清，名词
活用为动词，当便、排、拉来讲。清谷就是拉的不消化的食物，清便就
是排的大便，清便自调指的是排的大便正常了，不是指的是大小便正常，
因为这一条里讲的就是“下利清谷”，讲的就是肾阳虚，火不暖土，腐熟
无权的这种表现，所以讲排的大便正常了，就是里阳恢复了，这个时候
再去治表，救里宜四逆汤，治表宜桂枝汤，救里呢用用四逆汤回阳救逆，
解表呢用桂枝汤，为什么不用麻黄汤？我们刚刚说了，因为里阳刚刚恢
复，这种表证即使是无汗的，你也不能贸然用纯辛温的，发汗力量比较
强的麻黄汤，以免发汗太多，再伤阳气。
92 条“并发热头疼”，这是表证，“脉反沉”，为什么用个“反”字
呀，发热头疼，太阳表证，脉应当浮，这个病人见到了沉，当然就是异
常现象，反常现象，所以他说“脉反沉”，“若不瘥”，这个加病头的瘥实
际是多余的，《伤寒论》原书是没有这个病字旁，不加病字旁的，所以我
们把它改回来。“差”是什么意思呢，我们引《方言》的话，《方言》说，
“差，间，知，愈也”，这三个字都是病愈的意思。“若不差”，就是病没
有好，在《伤寒论》里有一句“若不间”，那就是说如果病没有好，实际
上非常简单，结果有一个地方他把《伤寒论》翻译成白话文的时候，他
把这个“间”翻译成间断，说“如果这个病不间断的话”，那就是说没有
明白这个“间”就是可以当病愈来讲，实际上你直接翻译成“如果病不
愈”，那就对了。这个知，你看吃完麻子仁丸以后，开始吃多少粒，然后
逐渐加，“以知为度”，有的人在翻译这句话的时候说你如果有了感觉了
就行了，不用再吃了。什么感觉呀，不知道。所以这个知不是感觉，就
是病愈，差，间，知，都是病愈的意思。有些医生把这个字念成chuo（搓），
我在上学的时候也念“搓”，我记不起是哪一年，中央人民广播电台组织
中医讲座，我在这个讲座上讲《伤寒论》，当我讲到“辨明阳应瘥后劳复
病脉证并治”篇的时候，我就按照传统的读法，说“阴阳易＇cuo＇后病脉
并治”，当时陪着我的这个播音员就把机子给关了，说老师，你这个字怎
么念“搓”呀，我说我的老师就是念“搓”，瘥是什么意思呀，搓是病愈。
他马上拿出《新华字典》，说你看，这个字：“瘥”字当“病愈”讲的时
候读“chai”，说你再考虑考虑读什么好？他说我呀，不敢违反这个字典，
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第 23 讲 表里先后治则、虚烦证
我就读“菜”，因为他前面有段解说呀，我说那你要读“菜”的话我就不
能读“搓”了，然后我就回去问问我的老师，他读＇cuo＇的根据是什么。
回来以后我说问刘老，我说老师，这个字为什么读“搓”呀，他说我的
老师就读“搓”，我说您问过你的老师为什么读“搓”吗，他说：“我问
过，他说他的老师就读‘搓’”。所以上实际上是中医一代传一代，代代
都读“搓”，现在恐怕你们的老师，别的老师也有读“搓”的吧？有没有？
也有。后来我就把这个字按照我们播音员的要求改成“菜”，因为这个是
规范的呀。
再后来，我说这个衄（音腻）字怎么你们现在都可以读 niu 呀，他
说那是读的人太多了，所以国家就改在现在这个读音。我说那个荨（xún）
麻疹本来应该读“荨（xún）（音欠）麻疹”怎么你们现在都读“荨（xún）
（音寻）麻疹呀，他说那也是因为读的人多了，所以国家把这个读音改
了，说“地上本来没有路，走的人多了便成了路”，这个本来应当读“荨
（xún）（音欠）麻诊”的荨（xún），读“寻”的人多了所以就改成了荨
（xún）（音寻）麻疹，还有那个衄血，本来应该读“衄（音腻）血”，现
在读的人多了所以都改成了衄（音niu）血。我说这个字咱们都读成“搓”，
读的人多了，你们都改一改，他说现在国家还没有改，现在这个字还没
有改，所以我现在翻过来，按照字典上的读音，读“菜”。
“若不差“就是病没有好，这个“若不差”中间省略了一段话，省
略了一段什么话呢，为什么他说如果不差呢，那就省略了中间一段治疗。
我们刚才在这里谈到过，当太少两感，少阴病并不重，只是见到脉沉的
时候，而没有见到“下利清谷，手足厥逆，畏寒蜷卧”的时候，那么这
个时候可以考虑表里两解。那么表里两解用什么方证呢？刚才也提到过，
用麻黄细辛附子汤。第一天用麻黄细辛附子汤，那么第二天，考虑到用
了麻黄细辛附子汤，这个病还没有好，怕用了麻黄细辛附子汤这个肾进
一步有所虚衰，所以细辛就不敢用了，所以就用麻黄附子甘草汤，这样
更加温和，用麻黄来发太阳之汗，来解太阳表邪，用附子来温少阴里阳，
散少阳里寒，然后加上一味甘草，使药物作用和缓，怕的是使肾阳更虚，
但是用上这两个方子以后，并“发热，头疼，脉沉”，这就是太少两感，
里阳虚的程度不重，用上麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤以后如果不
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郝万山讲伤寒论
好，所以这个“若不差”中间省略了一句话，省略了一句什么话呢？如
果用上用上麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤温经发汗还不好的话，省
略了这么一句话。身体疼痛，强调了有表证的存在，但是也当“先救其
里”，这里用什么呢？“宜四逆汤”。这就提示了表证兼里虚的人，即使
这个里虚不重，你用了表里同治的方法，以后不好，也�