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所以调胃承气汤适应证并不影响饮食，它主要是热盛。
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第 42 讲 阳明腑实证（2）
关于脉象都提出了里实的证候，这个我们一看就知道。
关于舌像，我们这个表上没有写，而给大家打印的表上有了，舌像，
《伤寒论》里没有提到，但是我们根据临床观察，给大家补充进去的。
这样的话，我们实际上已经把三个承气汤的适应证的病机都谈过了。
调胃承气汤适应证，强调了燥热内盛，里实初成，它必须有实，没有实
的话，不能泻下。小承气汤的适应证强调了实邪痞结、腑气不畅，没有
强调热。大承气汤适应证既强调了燥热内盛，又强调了腑气壅滞，热和
腑气不利两者俱重，两者都比较重。这样的话，病机都辨出来了，实际
上辨证也就辨出来了。
治法，调胃承气汤是泻热为主，辅以调畅胃气；小承气汤是破滞除
满、通便泻热，就是强调了通便，而把泻热放到了次要的地位。大承气
汤是攻下实热、荡涤燥结，两个功能兼备。
药物组成大家都非常清楚，调胃承气汤只用大黄、芒硝和甘草。芒
硝这个药是咸寒软坚润下的，我们在中药学里头都学过；大黄是泻热通
便的，它有化瘀、凉血、止血等等功能。大黄和芒硝相配，确实泻下力
量很强，既泻下又通便，直下肠胃，作用很迅速，可是我们用这个方子
的作用是什么，芒硝这个药，它是溶于水而不被肠壁所吸收的，冲服以
后，它在肠道之内形成一个高渗状态，形成高渗状态以后就促使我们的
肠壁大量的分泌肠液，于是就在肠壁分泌肠液的过程中，把体内的热邪，
体内的毒素，通过肠壁这个半透膜排入肠道，通过大便排出体外，这就
是用芒硝的目的。
所以我们在上课的时候，我曾经说，中医是一个很仁慈的医学，它
从来都是给邪气以出路的。邪气在体表，我用发汗的方式把你带出去，
还要给发点路费。路费是什么啊，我们要出汗的话，不是要损伤一点津
液吗，汗是津液变的吗，所以我们付出一点津液的代价，把邪气给你送
出去，用发汗的方式。那么热毒在体内，我们又通过肠壁的分泌，我说
芒硝是发肠管的“汗”，这个话大家不要写在书上，也不要写在笔记上，
这个意思大家能够明白，我们用是通过肠壁的半透膜，通过肠壁发汗，
这个话能够明白意思，千万别笑话我说这句话，然后使体内的扫毒就近
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郝万山讲伤寒论
的通过肠壁分泌出去，排出体外。用芒硝的作用在于泻热，就是这个意
思。
可是大黄、芒硝一块儿用，直下肠胃，半个小时就拉出去了，那肠
壁还没有分泌多少液体，就拉出去了，它不能够把体内的毒热排出体外，
怎么办？加一个甘草，使药效温和，使药物作用持续时间延长，所以调
胃承气汤妙就妙在甘草这味药，不用甘草驾驭这两个药，大黄是将军，
它攻城陷阵，泻下逐热有很好的作用，作用猛烈，你要不用甘草来驾驭
它，那就大黄、芒硝两个药同用，直下肠胃，它不能把体内的毒热邪气
缓缓地渗入肠胃排出体外，所以调胃承气汤之所以泻热，就是这三个药
的很巧妙的配合。
小承气汤就不同了，它有的枳实、厚朴配大黄，它不加芒硝，为什
么。它不需要发肠管的“汗”来清泻体内的毒热，我跟你们好像可以这
么说，可以发肠管的“汗”，可这话都录在盘上了是不是，那么多人就都
知道了，我想能够看到盘的朋友，你们理解我的意思，不要笑话，怎么
中医学院的郝老师，居然说发肠管的“汗”，实际上就是用芒硝，在肠道
形成高渗状态，使肠壁分泌增多以后，把体内的毒热、毒素渗入肠道，
这个意思不是发肠管的“汗”，就这么个意思。而小承气汤呢，它显然不
是要排泄毒热，不必要用芒硝，它只是通便，所以用枳实、厚朴来促进
肠蠕动，来增加肠道的张力，加上大黄，也是起一点泻热的作用，这样
的话就很好的起到了通腑、通便的效果。大承气汤既泻热又通便，把大
黄、芒硝同用，再加上枳实、厚朴来促进肠蠕动，增加肠道的张力，所
以泻热通便同用。那么大家又说了，我想提高大承气汤的泻热的力量，
体内的毒热很盛，我想提高大承气汤的泻热的力量，能不能加甘草让它
作用慢一些，然后使体内的毒热邪气缓缓地通过肠道排出体外，能不能
加甘草？
完全能！！！这就是后世温病学家的三一承气汤，就是大承气汤枳实、
厚朴、大黄、芒硝，再加一味甘草，这就更好的起到了泻热的作用。你
不要以为加上一味甘草甘缓了，这个甘缓，却是使它的药物作用时间延
长，药效温和，能更好的起到了泻热的作用。
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第 42 讲 阳明腑实证（2）
温病学中为什么要用三一承气汤，把三个承气汤合在一起了，三个
承气汤不就一共用了五个药吗，合在一起，不就叫三一承气汤吗？它就
是为了泻热为主。
好，三个承气汤的适应证，我们用画表的方式，跟大家归纳完了。
通过归纳的结果，我想我们今后在临床上，再用这三个承气汤的时候，
就可以不必要用痞满的用小承气，，燥实的用谓胃承气，痞、满、燥、实、
坚俱重的用大承气，可以不用这样的话来描述了。那就是热盛的我要泄
热，用调胃承气汤，大便不通为主的，我要通腑，用小承气汤。而热盛
和腑气不畅两者都重的，我要用大承气汤。
如果是在温病病程中既有热盛又有大便不畅，而你又特别想增强这
个方子的泻热效果的，那你用三一承气汤。
这样的话，我们看看讲义的原文。
278 条，讲义的108 页，“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属
胃也，调胃承气汤主之。”在太阳病的病程中，这个病人过了三天之后，
用过发汗的方法，病情没有解除，这个时候热型发生了变化，蒸蒸发热，
就是里热盛炽的样子，我们讲义上把它解释为“发热如热气蒸腾，从内
外达之象”，这是没有脱离蒸蒸这个词的这个字义。其实蒸蒸这个字，怎
么写都可以，联绵字无定字，你也可以写成这个字，不加草字头。蒸蒸
发热是里热炽盛的样子，这么解释就可以了，这正是热邪由弥散到内剑
的的过程中，由热结在里、表里俱热的白虎加人参汤证发展到热邪和阳
明的糟粕相结之后，热邪已经收敛的一种热型，但是里热还是很盛的，
叫做里热炽盛，24 小时都在发热，所以这个时候他说“属胃也，调胃承
气汤主之”，强调了调胃承气汤适应证的热。
249 条，“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。”这个强调了调胃
承气汤适应证中应当有腹满这样腑气不畅的症状，尽管它腑气不畅的证
候在三承气汤中比较，不是最严重的，但是你要用调胃承气汤的话，也
一定要有腹满。
207 条，“阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。”不吐
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郝万山讲伤寒论
是说明没有泻下的禁忌证，因为我们后面会提到“阳明病，其人呕多不
可下”，有呕吐的禁用承气汤泻下，现在不吐，就是没有使用承气汤的禁
忌证。不下，就是没有大便，提示了阳明腑气不畅。心烦提示了里热。
这三条综合起来，蒸蒸发热、心烦是里热盛的表现，不大便、腹胀满是
腑气不畅的特征，我们在这个表里头把这些情况都包括进去了，辨证的
结论是阳明燥热内盛，所以以调胃承气汤，泻热为主，兼以通腑。
调胃承气汤在这里我们就谈完了，下面我们看小承气汤的适应证。
213 条，“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬
则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。”这一条所描述的
过程，就是热盛伤津，津伤化燥的过程，阳明病是指的里有热的阳明病，
其人多汗，是热迫津液外越，所以仲景说，“以”就是因为，为什么多汗
呢，是因为津液被热邪逼迫外越，所以他多汗，津液外越就导致了胃中
燥，这就是汗出伤津，或者说是热盛伤津。胃中燥，热与胃肠中糟粕相
结，大便必硬，大便硬。阳明燥热循经上扰心神，使心主言的功能失常，
硬则谵语，这就出