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仅有气滞的问题，它也有血脉不和的问题，所以它说“腹胀，腹满”。气
不利则满，血不和则痛，所以下面谈到了“绕脐痛、腹满痛”。它有了腹
痛，更有“腹满不减，减不足言”，这样明显的实证表现，肚子胀，二十
四小时持续存在。即使有减轻的话，这种减轻也是微不足道的。这是典
型的阳明腑气壅滞的一种实证的特征，所以我们用腹满、腹痛这一组相
比较，最重的腹部的实证表现是大承气汤证，其次腹胀满的程度比较重
的，是小承气汤证，腹胀满的程度最轻的，是调胃承气汤证。可是从热
的角度来看呢，调胃承气汤适应证蒸蒸发热，24 小时持续发热，里热炽
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郝万山讲伤寒论
盛的状态，而小承气汤适应证的状态并不是特别重的，或者是可以是发
热，或者可以是接近于大承气汤适应证的日晡所发潮热。所以根据这些
症状，我们就可以推断出来调胃承气汤的适应证是以热为主，小承气汤
的适应证是以腑气不畅为主。
大便的情况，调胃承气汤提到了“不吐不下”，不吐，是没有承气汤
使用的禁忌证，以后我们会尝到“阳明病，其人呕多不可下，下之则死”，
阳明病呕多的不可以下，那言外之意阳明病本身没有呕吐，这一点我以
后会强调，阳明腑实证本身没有呕吐，如果有呕吐的话，你不能够冒然
用承气汤泻下，所以不吐是没有承气汤的禁忌证，不下是说它没有大便。
小承气汤的适应证，它的大便情况提到了大便硬，这是燥热阻结所
造成的，也有的地方提到了下利，这是燥热下迫所造成的，关于下利一
会儿我还要专门谈燥热下迫的问题。
大承气汤的适应证提到了大便难，大便硬，有燥屎，最多的条文中
提到的是有燥屎，还提到了不大便，大便乍难乍易，还提到了自利清水、
色纯青。自利清水、色纯青，古人把它叫做热结旁流，我觉得叫热结旁
流不好理解，容易让人误解为这是个肠梗阻，实际上阳明腑实证不是个
肠梗阻。为什么会有出现这种下利清水、色纯青呢？是燥热太盛。
阳明热燥伤津有三种途径，一种途径是逼迫津液外越，逼迫津液外
越，我们所熟知的多汗，阳明燥热，逼迫津液外越，大家都知道这是多
汗，这是阳明燥热伤津的第一种途径，也是最常见的一种途径。
阳明燥热内盛还可以逼迫津液下泄，就是我们这里所说的下利清水、
色纯青。下是个动词，就是拉，利得就是稀，拉的是稀；清就是便、排，
排的是什么呢？水，排的是水，所以这个清字不是个形容词。这个水是
什么颜色呢，色纯青，是一种青绿色的，所以我觉得这个病人，或者是
肠液的大量的丢失，或者是胆汁排到肠道以后，和肠液混和起来排出体
外，所以这不应当是燥屎阻结在肠管，旁边有个小孔，从旁边流下来的
水，而是体内燥热内盛，机体就要逼迫津液外越，逼迫津液外越就表现
为多汗，逼迫肠液下泄就表现为下利清水、色纯青。
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第 41 讲 阳明腑实证（1）
我以前曾经提到过半透膜这个概念，发汗的方法就是利用我们皮肤
这个半透膜，通过发汗把肌肤的毒素排出体外，其实肠壁也是个半透膜，
人体自身就有一种排除邪气的功能。当毒热、燥热内盛的时候，通过肠
壁分泌大量的肠液，把一些毒热带出体外，所以下利清水、色纯青，是
机体排热的一种表现，和那个自汗出是一样的，和多汗是一样的，只不
过这种下利清水、色纯青丢失了大量的肠液，特别容易导致电解质的紊
乱，因此它的预后，亡阴失水是显然易见的。所以在《伤寒论》中，把
它当作一个下焦阴伤、亡阴失水的重证，后世医家把它叫做热结旁流，
有的老师把它叫做上结下流。我想这个结字我们不用，而是燥热内盛，
逼迫津液下泄，它就会表现了下利清水、色纯青，或者表现了下利，像
小承气汤这个下利，也是燥热逼迫津液下泄，迫使肠液分泌增加把这些
东西排出去，那么这就是下利。
有的人说调胃承气汤适应证就是没有大便，小承气汤适应证就是大
便成硬条，大承气汤的适应证就是大便成屎球。你粗的一听，好像有道
理，从大便的性状来描述，三个承气汤适应证中燥结的不同程度，可是
仔细一想，大便没有排出来的时候，你怎么知道是屡屎条呀还是屎球呀，
你用了承气汤泻下，排出来之后，那干稀夹杂一块下来了，病人拉的全
是稀的东西，你怎么判断它是屎球还是屎条呀？所以这个方法，不是鉴
别临床使用三个承气汤的方法，而仲景这里提到不大便也罢，大便硬也
罢，有燥屎也罢，不应当是批是具体的大便的性状，而应当是指的燥热
的程度，燥结的程度，我们就是根据全身的症状来判断它。
《伤寒论》中的大便硬，有燥屎，不大便，只是讲它燥结的程度，
有轻重的差别。
三承气汤的鉴别，我们还没有讲完，我们休息一会儿继续讲。
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郝万山讲伤寒论
第42 讲 阳明腑实证（2）
大家好，我们上课。
我们上次课讲到了阳明实证，阳明实证中的阳明腑实证，也就是三
承气汤证。
构成三承气汤一定有两组证候，一组是全身毒热内盛的证候，一组
是腹部的实证体征。如果只有热盛，而没有腹部的实证表现，那我们充
其量只能诊断为阳明热证，如果只有腹部的实证表现，而没有全身热毒
内盛这样的证候，我们充其量只能诊断为杂病的实证的腹满，而不能说
它是阳明腑实证。所以要诊断为阳明腑实证的话，必须热盛的症状和腹
部的实证表现，两组症状都存在。
三承气汤的适应证在《伤寒论》的书中条文非常散乱，涉及到的条
文也非常多，我们学习的时候不便于归纳总结，所以我在这里给大家列
了一张表。
上次课我们从全身热盛的证候和腹部的实证表现，一一把三个承气
汤的适应证作了对照。全身热盛的证候，包括身热，汗自出，不恶寒反
恶热，还有精神神志症状以及一些其他的症状。从发热来讲，由白虎汤
适应证的，或者说白虎加人参汤适应证的热结在里、表里俱热，到调胃
承气汤适应证的蒸蒸发热，到大承气汤适应证的日晡所发潮热，这是热
邪由弥散到内剑的不同阶段。所以你看到一个高热的病人，那你就琢磨
琢磨他的热邪是弥散的呢还是内敛的，是弥散到内剑的中间阶段呢，还
是完全已经内收内敛，已经出现了典型的大承气汤适应证的日晡所发潮
热，然后你再决定用白虎汤清热，还是用调胃承气汤泻热，还是用大承
气汤泻热通腑。这是从热的角度来说。
从汗出的角度来说，三个承气汤的适应证都有多汗，只不过是大承
气汤的适应证已经到了阳明腑实证的后期，全身津液有所耗伤，化源不
足，所以他全身的多汗的症状可能表现得不特别突出，但是有明显的手
足漐漐然汗出，或者手足濈然汗出。这是阳明燥热逼迫津液外越的一种
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第 42 讲 阳明腑实证（2）
特别的表现。
三个承气汤证都是里有热而表无寒，所以它们都是但热而不寒的。
三个承气汤的适应证都有精神神志症状，这是由于阳明经别上通于
心，当阳明实热内盛的时候，阳明浊热循经上扰心神就可以出现心烦和
心中懊憹，使心主神志的功能失常，心主语言的功能失常，就可以出现
谵语。而在大承气汤的适应证中，精神神志症状最重，以致到了独语如
见鬼状、不识人、循衣摸床、惕而不安，这已经是热盛神昏的一种表现
了。
至于其它症状，大承气汤的适应证包含的其它症状还比较多，那是
阳明燥热迫肺可以见到喘，阳明燥热循径上扰清窍，可以出现头晕目眩，
阳明燥热下伤肝肾之阴，肝肾阴精不足，目睛失养可以出现目中不了了，
睛不和，直视。上述的症状我们在上次课说了，这只是全身热盛的证候，
如果要用承气汤的话，必须结合腹部的实证表现。
从腹部的实证表现来说，调胃承气汤适应证是最轻的，大承气汤的
适应证是最重的，而小承气汤的适应证是腑气不畅、腑气不通的症状，
要比调