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腑实的表现，因为阳明经的阳气旺于日晡所，当阳明有实邪的时候，在
阳明经的阳气最旺盛的时候，正邪斗争激烈，因此表现的热势比较高。
我们把白虎汤的适应证、调胃承气汤的适应证和大承气汤的适应证
这几个方证的热型作一个比较，我们会发现一个什么问题呢？
白虎汤的适应证的热型是热结在里、表里俱热，具体地来说，在《伤
寒论》的原文说见于白虎加人参汤的适应证，热结在里、表里俱热，它
的热型是弥散周身的，充斥内外的。
调胃承气汤的适应证的热型是蒸蒸发热，24 小时发热，里热炽盛的
样子。大承气汤的适应证平时热势不高，到了日晡前后就热度明显增高，
大家想一想，这反映了热邪由弥散到内剑的过程。由白虎加人参汤证，
到调胃承气汤证，到大承气汤证，它的热型由热结在里、表里俱热，到
蒸蒸发热，到日晡所发潮热，是热邪由弥散周身，充斥内外，到热邪完
全和阳明的糟粕相结，内收、内敛、内聚，就这样的一个症状，所以你
不要觉得大承气的适应证怎么平时热势不高，或者平常不发热，只到了
日晡所发潮热，是不是大承气汤的适应证热不盛呀，不是这个意思，而
是说热邪内收、内敛、内聚、内闭，它向里收缩了，所以在外，平常情
况下它发不出来。
我们并没有强调，小承气汤适应证的热型，因为小承气汤本身不是
用于泄热，它主要用于通便，所以小承气汤适应证的热型，可以是发热，
像调胃承气汤适应证一样，也可以是接近于大承气汤的适应证，发潮热，
这是我们从热型的角度来区别。
从汗出的角度来讲，《伤寒论》原文有“阳明病，法多汗”，都谈到
了多汗，不过调胃承气汤适应证的原文中没有提到过汗出的问题，那是
仲景省略了，实际仲景有一句话叫做“阳明病，法多汗”，“阳明病外证
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第 41 讲 阳明腑实证（1）
云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”，只要是阳明病，热证
也罢，腑实证也罢，都有多汗的问题，这是里热盛逼迫津液外越的表现，
可是等病机发展到大承气汤适应证的时候，热邪内收、内敛、内闭、内
郁，和糟粕相结，全身的津液已经耗伤了，所以常常也可以表现身上没
有汗，身上汗少，这不是因为里热不盛，而是因为津液缺乏，化源不足
的缘故，但是明显地可以感觉到手足濈然汗出，手脚汗出如流水不断或
者手足漐漐然汗出，也就是手脚出小汗，出微汗。阳明主四肢，脾主四
肢，所以当阳明里热内收内敛的时候，它逼迫津液外越，可以表现出手
脚出汗。遇到一个手脚出汗的证候，你就要想到脾胃有异常，手脚出热
汗，汗出连绵不断，这是阳明胃家有热，手脚出冷汗，汗出漐漐，这是
脾阳虚而不能摄阴。
但是我们应当特别注意，就是有些人是一种生理性的手脚的汗腺分
泌旺盛，一拿笔就手脚都是汗，有时候你按阳明胃热辨，按脾阳虚而不
能摄阴来辨，然后给他用药以后并没有什么效果，实际上这本身就是一
种生理范围内的汗腺分泌的异常。
当然这种证候，也可以用一种方法来治疗，比方说用枯矾洗手，枯
矾煮水洗手，那么就使他汗腺分泌减少，但是有个后遗证，到了中老年
以后，两手干干的，那还不如出点汗好。所以遇到这种情况，我们不一
定去治疗，所以到了大承气汤的适应证的时候，它所表现由于全身津液
不足了，全身汗出就减少了，但是我们看到手脚汗出连续不断如流水，
或者手脚小汗出，这提示了阳明里实已成。
阳明腑实证外表无寒，所以它不恶寒，而里有实热，所以它恶热。
内有所伤必外有所恶嘛，所以在调胃承气汤适应证的原文中说“不恶寒，
但热”，在大承气汤的适应证的原文中提到了不恶寒。全身症状还可以包
括精神神志症状和其它的一些症状，正由于阳明经别上通于心，当阳明
燥热内盛的时候，燥热邪气循经上扰心神，就出现了心烦、谵语，调胃
承气汤有谵语、有心烦、有郁郁微烦，因为热已经和糟粕相结了，热郁
在体内，所以有郁郁微烦的这种表现，小承气汤的适应证同样也有谵语、
有心烦，也有烦燥。大承气汤的适应证精神神志症状最重，有谵语、有
烦躁，有心中懊憹而烦，有烦不解，严重的时候热胜神昏，独语如见鬼
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郝万山讲伤寒论
状，以致使人循衣摸床，惕而不安，这已经接近了热盛神昏的这种阶段，
所以大承气汤的适应证精神神志症状最重。
那么这样的话，心中懊憹，这个症状作为一个心烦的重证，我们在
哪些方证中曾经见到过呢，我们在栀子豉汤适应证中曾经见到过。我们
在大陷胸汤的适应证中曾经见到过，现在在大承气汤的适应证中见到过。
栀子豉汤证是无形热邪留扰胸膈，蕴郁心胸，郁热扰心，因为是郁
热，所以才心中那么烦。
大陷胸汤的适应证是水热互结于胸膈脘腹，水热互结，这个热也是
郁热，郁热扰心，所以才出现了心烦的重证，心中懊憹。
大承气汤的适应证，是热邪和阳明的糟粕相结，热邪和有形的邪气
相结以后，这个热也是郁热，郁热扰心，所以才出现了心烦的重证，心
中懊憹。
等我们讲到阳明病篇的最后，谈到阳明湿热发黄的时候，阳明湿热
发黄是湿热互结，郁热扰心，同样也可以出现心烦的重证，心中懊憹。
所以在《伤寒论》中，出现心中懊憹的一共有 4 个方证，这就是栀
子豉汤证、大陷胸汤证、大承气汤证和阳明湿热发黄证。
因此在临床上，当你遇到一个心烦的重证，反复颠倒，心中懊憹的
这种病人的时候，就可以考虑到它是属于栀子豉汤证呢，还属于大陷胸
汤证呢，还是大承气汤证，还是属于湿热发黄证，那你要辨证区别。
其它症状，在《伤寒论》原文中，调胃承气汤的适应证中没有提到，
小承气汤的适应证也没有提到，大承气汤的适应证提到了不少，这主要
是阳明燥热内结，影响了其它脏器功能的失调，阳明燥热内盛，肺和大
肠相表里，所以阳明实热迫肺，可以出现微喘。
这里你看，短气而喘，微喘直视，喘冒，出现了喘，那是阳明燥热
迫肺所造成的，迫是压迫的迫，阳明燥热迫肺所造成的。
那么出现了头晕目眩，冒就是喘冒的冒，这个冒是怎么回事呢？这
是阳明燥热循径上扰清窍的表现，这个冒就是头晕目眩，冒字我们在前
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第 41 讲 阳明腑实证（1）
面曾经讲过，引《说文解字》：“冒，蒙而前也”，就是头上戴一个头巾，
把眼睛都蒙上，摸着黑往前走，那摸着摸着，转上两圈他不就头晕了嘛，
所以在这里引申为头晕。这个头晕，是阳明浊热循经上扰清窍所造成的。
直视，目中不了了，睛不和，这是下焦肝肾阴精被伤，目睛失养的表现，
这个直视，目中不了了，睛不和是一个什么样的症状表现呢？一会儿我
们还要学习这个原文，在学习原文的时候我详细给大家谈，就是这个人
眼睛没有神，两个眼睛呆滞凝视而无神，那是下焦肝肾阴伤，阴精不能
上养清窍的表现。
可见大承气汤适应证中的这些其它症状都是阳明燥热损伤，或者影
响到其他脏器功能失调的一种表现，迫肺造成喘，浊热上扰清窍见到头
晕，燥热下伤肝肾之阴，目睛失养，见到直视，目中不了了，睛不和，
而不是阳明的热邪传到了其它经了，只是阳明燥热影响到其它脏腑功能
的失调。
以上这组症状，我们充其量说它是阳明里热盛，我们不能够断然的
使用下法，所以只有结合腹部的实证表现我们才可以判断这是里实证，
才可以用下法。下面的腹部的实证表现，包括腹部症状，包括大便，包
括小便，包括饮食，这些都属于腹部实证的表现。
从腹胀满的角度来说，调胃承气汤的适应证腹满的程度最轻，原文
说它“腹微满、腹胀满”。三个承气汤证，阳明腑实证之所以出现腹满，
那是燥热阻滞，腑气不畅的一种表现，调胃承气汤讲的是“腹微满、腹
胀满”，小承气汤的适应证呢，“腹大满不通”，显然它提出的腹满的程度
要比调胃承气汤适应证的腹满的程度要重得多，而大承气汤适应证它不
仅有气滞的问题，它也有血脉不和�