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是饮邪外渗。如果它胸胁有饮邪，饮邪能外渗就表现为汗出。如果饮邪
内郁呢，它汗又不出了。有时候出，有时候不出，说明饮邪有时候能外
渗，有时候不能外渗。这个“头痛”类似于太阳病的有表证的头疼，但
对于饮停胸胁的证候来说，这个头痛是饮邪上攻所造成的。“心下痞硬满”
是水饮邪气阻滞中焦气机。
我们在讲心下痞证的时候曾经提到过这个症状，说十枣汤证，饮停
胸胁的证候，可以见到“心下痞硬满”，这是水饮邪气阻滞中焦气机所造
成的，“引胁下痛”是水饮邪气阻滞气机，气滞血结，气不利则满，血不
和则痛。遇到痛的话，一般都涉及到血分，水饮邪气阻滞气机，气滞血
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第37 讲 太阳病类证、太阳病篇小结
结，结是凝结的结，因为才造成了胁下痛。为什么用一个“引胁下痛”
呢？就是你肢体活动也罢，咳嗽也罢，翻身也罢，都会牵引到胸胁下疼
痛，所以这很像我们今天所见到的胸膜炎的病人、胸水的病人。
“干呕”和第一句话的那个“呕逆”病机是一样的，是饮邪犯胃。
“短气”是饮邪阻遏肺气。
你想饮停胸胁，他呼吸肯定是不畅的。短气是有形之邪阻滞，它和
少气的概念不同，少气是正气虚，短气是有形之邪阻滞，是饮邪阻遏肺
气，所以就短气。前面有“其人漐漐汗出”，一阵一阵的出汗，会不会是
表证呢？它下面重申“汗出不恶寒”，饮邪外渗有汗出，但是他不恶寒，
他没有表证，所以说“此表解里未和也”，是表邪已经解除了，只不过是
在里的水饮邪气还没有排出体外，治疗用十枣汤。
十枣汤这张方子是一个攻逐水饮的方子，它的药物组成有芫花，熬，
就是炒，甘遂、大戟都是泻下逐水药，“上三味，等分”，剂量是相等的，
“各别捣为散”，分别捣，然后合在一起，“以水一升半，先煮大枣肥者
十枚，取八合，去滓，内药沫，强人服一钱匕，我们保守一些，把一钱
匕当作 1 克来对待，因为这个药是有毒的，羸人服半钱匕，瘦弱的人再
少一点，温服之，平旦服。为什么要早晨吃呢，这主要因为吃完这个药
以后，他会泻大便，你如果晚上给病人吃，让病人一夜在拉肚子，他就
别睡觉了，所以早上给他吃。“若下少病不除者，明日更服加半钱”，这
个半钱不是宋以后钱、两的那个钱，而是半钱匕。如果吃了一钱匕，吃
了1 克，没有效，第二天再吃的时候，就是再给他加半克。“得快下利后，
糜粥自养”，只要大便很能够畅快的泻下，你就喝煮得很稀烂的粥来补养
正气，这又是粥药并用法，但是这里用粥，不是助药力，而是药后补正
气。
十枣汤在今天临床上用得不是太多，因为芫花、甘遂、大戟这三个
药都是有毒的药，所以药房看你开这个药的时候，他有时候在卖药的时
候非得让你再签一回字，确认一下确实是开的这个药。
从临床报道来看，有用于胸腔积液的，有用于结核性渗出性胸膜炎
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郝万山讲伤寒论
的，有用于肝硬化腹水的，有用于肺炎、肺水肿的。胸腔积液、结核性
渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、肺炎、肺水肿，还有用于肾病综合证导致
的胸水、腹水的。我刚才所举的这些证候，大家会不会想到为什么不用
大陷胸丸泻热逐水、峻药缓攻呢？我们说如果热像明显，水热互结的，
胸严重的，我们可以诊断为结胸，可以用大陷胸丸；如果热像不明显，
而以水湿为主的，水邪为主的，我们就诊断为悬饮。
我们再来分析十枣汤中芫花、甘遂、大戟这三个药泻下逐水，就像
将军一样，攻城陷阵，攻无不克，战无不胜。可是十枣汤它的适应证是
悬饮，是饮停在胸胁，若要使胸胁中的水饮邪气通过大便、通过小便排
出体外的话，胸胁中的水饮邪气要经过漫长的路线才能够由小便、由大
便排出体外。而芫花、甘遂、大戟这三个药泻下逐水，它的作用非常猛
烈，因此需要用甘缓的药物来驾驭它，使它药效变得温和一些，使它药
效的持续时间延长一些，这才能够把胸膈中的水饮邪气缓缓地排出体外。
所以这种用甘缓的药物来驾驭峻猛的药，这种组方的思路，配伍的方法
是特别值得我们学习的。
当然，说十枣汤中的十枣是君药，和我们后世拟说的“主病者为君”
这种认识并不完全一样，但是我们应当学会用甘缓的药物来驾驭峻猛的
药，使它作用于某些特殊部位的这种方法。
由此我们又联想到了调胃承气汤，调胃承气汤是大黄和芒硝并用，
这两个药一个是泻热通便，一个是软坚泻下。应当说，这两个药同用的
话就可以直下肠胃。可是我们用调胃承气汤，在《伤寒论》里主要是为
了泻热，要想泻热，实际上是用了芒硝以后刺激了肠壁的分泌，通过肠
壁分泌大量的液体，把体内的毒素，体内的毒热泻出体外。如果这两个
药并用，直下肠胃，它使肠壁分泌不了多少液体，药的作用就都排泄出
去了，所以要想达到很好的泻热效果，必须加甘草，用甘草来驾驭这两
个药，使毒热邪气缓缓地通过肠壁分泌大量的液体来排出体外。
关于甘缓的思路，又使我们想到了大陷胸丸。大陷胸丸这张方子，
大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁并用，可以说，它有比较猛烈的泻下
逐水的功效。可是我们用大陷胸丸治疗什么证候呢，治疗水热互结于胸
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第37 讲 太阳病类证、太阳病篇小结
胁的，大结胸证病位偏高的证候，这个证候它的临床表现上有胸痛，有
短气，有汗出，有项亦强如柔痉状，由于水热邪气结的部位偏高，所以
你要用大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁来泻热逐水的话，使这个水饮
邪气通过大便、通过小便排出体外，那你必须要想办法使这个药物作用
和缓，使药效时间延长，这就必须用甘缓。可是在大陷胸丸里头，用甘
草作甘缓的药可以不可以呢？显然不可以，因为它里头有甘遂，“藻戟遂
芫俱战草”，你违反了十八反，所以这个时候他用了白蜜二合和这个药一
起来服，用白蜜的甘缓，来驾驭这些泻热逐水破结的药，这就叫“泻下
逐水，峻药缓攻”。
十枣汤中的这个大枣也是这个意思。为什么在这种情况他不用甘草
作甘缓，因为在十枣汤里同样有芜花、甘遂、大戟是反甘草的，不能用
甘草。
这样的话在《伤寒论》中，甘缓药物和峻烈的药物的这种配伍规律，
就非常值得我们学习。
我们前面也提到了干姜附子汤和四逆汤之间的区别，干姜附子汤它
治疗肾阳突然的虚衰。昼日烦躁不得眠，这是弱阳和盛阴相争，争而不
胜的时候，肢体表现出了一种躁动不宁而不自知的这种阴盛则躁的证候，
这样一个证候需要急救肾阳，用干姜、附子两个药急煎顿服来挽救肾阳
的消亡，这个时候不用甘草。而对于四逆汤来说，它用甘草是想使它回
阳救逆的作用，持续时间比较长。
我们以前曾经举过动物实验的例子，用离体的蛙心，给它灌注干姜
附子汤的时候发现很快的使离休的蛙心心脏搏动的幅度增强，频率增强，
但是很快伴随的是离体的蛙心搏动功能的衰竭，而用上四逆汤以后，也
就是在干姜附子汤中加了甘草以后，它药效发生的作用时间后延，药效
温和，使离休蛙心的搏动频率增强，收缩有力，但是持续时间很长，而
且随后不伴有心力的衰竭。这就是加甘缓和不加甘缓不同的地方。
我们再归纳一下，在峻烈的方药之中加上甘缓的药物可以使药效作
用时间延长，可以使药物作用温和。
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郝万山讲伤寒论
这是我们谈到的十枣汤。十枣汤和大陷胸丸相比较，它们都可以治
疗胸膈间的水饮，如果胸膈间的水饮热像不明显的我们就用十枣汤，热
像明显、胸痛严重的，我们就用大陷胸丸。
应当说这两个方子虽然都有甘缓的药，但是毕竟它们这些药物组成，
这些药物都是有毒性的，我们在临床上用的时候，还应当慎重一些。
太阳类证的最后一个方证是瓜蒂散证。原文166 条说“病如桂枝证，
头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得�